Verslag vergadering Commissie voor Welzijn, Volksgezondheid, Gezin en Armoedebestrijding
Verslag
Het antwoord wordt gegeven door minister Dalle.
De heer Anaf heeft het woord.
Collega’s, op vrijdag 21 oktober berichtte De Standaard over twee zware incidenten op een aantal maanden tijd in hetzelfde woonzorgcentrum. In september 2021 had een verwarde bewoner 's nachts de deur van het terras geforceerd en was van de tweede verdieping naar beneden gesprongen. Het resultaat was een ziekenhuisopname en het feit dat de familie de bewoner uit die voorziening haalde.
En in januari van dit jaar zou een eveneens verwarde bewoonster overlijden omdat ze slecht gefixeerd was en eigenlijk zelfs tegen de instructies van de arts in, want ze mocht niet worden gefixeerd. Die bewoonster kon zich dan kennelijk gedeeltelijk bevrijden, maar kwam daarbij knel te zitten en stierf door gebrek aan zuurstof. Dat was een bijzonder tragisch voorval. In die voorziening was trouwens op dat moment geen verpleegkundige aanwezig die die fixatie had kunnen doen.
Ongelukken kunnen uiteraard altijd gebeuren, maar twee gelijkaardige ongelukken zo kort na elkaar roepen opnieuw vragen op, zeker omdat er ook wel een direct verband is tussen de tekorten die in het inspectieverslag dat volgde na het incident in september werden vastgesteld, en het tweede feit.
Desondanks vond het agentschap het volgens De Standaard niet de moeite om na het tweede incident ter plaatse te gaan en vaststellingen te laten doen. Er zou enkel wat mailverkeer met de voorziening geweest, een kleine tik op de vingers en een belofte om fixatiebeleid veel beter toe te passen, en dat zou het geweest zijn. Tenminste, tot er over datzelfde incident uiteindelijk ook een klacht kwam bij de Woonzorglijn en Zorginspectie in april 2022 alsnog ter plaatse ging en dus vaststelde dat de bewoner volgens het zorgplan niet gefixeerd mocht worden en onjuist gefixeerd was, dus niet door een verpleegkundige.
Ik heb in mijn vraagstelling ook een deel van dat verslag meegegeven. Ik ga dat nu niet voorlezen, maar dat is wel de conclusie. Ook een andere klacht over medicatie-incidenten en het niet volgen van de zorgplannen werd gegrond bevonden. Desondanks vindt er dus dezelfde dag geen algemene inspectie plaats en volgen er ook geen handhavende maatregelen. We moeten eigenlijk vaststellen dat zonder de klacht van alweer een klokkenluider dit ernstige incident, een vermijdbaar overlijden, wellicht onder de radar was gebleven, aangezien de inspectie, in eerste instantie, niet ter plaatse was gegaan. Dat roept toch opnieuw vragen op over de veiligheid van onze woonzorgcentra en vooral over de opvolging van problemen door het agentschap Zorg en Gezondheid. Ik heb daar een aantal stevige vragen bij.
Hoe evalueert u het optreden van het agentschap Zorg en Gezondheid na de zware incidenten die ik net schetste? Vindt u het normaal dat de inspectie na een vermijdbaar overlijden ten gevolge van een onverantwoorde en slecht uitgevoerde handeling niet ter plaatse komt en de voorziening er zich dan met een schriftelijke procedure van af kan maken? Waren er in hetzelfde woonzorgcentrum ondertussen of in een verder verleden nog incidenten omtrent de zorg voor psychisch kwetsbare bewoners?
Zijn er in de Vlaamse woonzorgcentra de laatste jaren nog vermijdbare overlijdens geweest ten gevolge van slecht toegepaste fixatiemaatregelen of het fixeren van bewoners tegen de wil van de arts in? Zo ja, om hoeveel incidenten gaat het, wanneer hebben die plaatsgevonden, en hoe werden die opgevolgd?
Bij een eerdere interpellatie over de zware medicatie-incidenten stelde de minister dat lang niet elk incident gemeld wordt, maar dat het agentschap Zorg en Gezondheid bij elke melding nagaat welke acties ondernomen moeten worden of hoe het dossier desgevallend geëscaleerd moet worden. Was het gegeven dat de bewoner eigenlijk helemaal niet gefixeerd mocht worden en door niet-gekwalificeerd personeel gefixeerd was, bekend op het moment van de beslissing om de voorziening niet te bezoeken en geen maatregelen op te leggen? Of is dat iets wat Zorginspectie pas ontdekte na de klacht erover in het voorjaar 2022?
Hoeveel zware incidenten worden door de woonzorgcentra jaarlijks gemeld aan het agentschap en hoeveel hiervan worden opgevolgd met een inspectie, hoeveel met een remediëringstraject, en hoeveel blijven er zonder gevolg? En over welk soort incidenten gaat het in dan in die gevallen? Wat zijn de criteria op basis waarvan het agentschap zijn afweging maakt?
Moet er volgens u geen bijkomende transparantie gecreëerd worden over de aard van ernstige meldingsplichtige incidenten en de manier waarop het agentschap die opvolgt? Want burgers kunnen dan wel inspectieverslagen opvragen of raadplegen, maar over zware incidenten wordt dan soms in alle talen gezwegen, zelfs wanneer zij direct voortvloeien uit het niet-naleven van de erkenningsvoorwaarden.
Tot slot: Zorginspectie is momenteel niet bevoegd om na te gaan of medicatiegebruik en medische handelingen volgens de regels gebeuren. Zij kan wel nagaan of de instructies daaromtrent op het zorgplan correct worden toegepast. Zal er bij inspecties meer aandacht zijn voor die correcte toepassing van die instructies zodat bewoners er, meer dan vandaag het geval is, op kunnen vertrouwen dat zij de zorg en de medicatie die nodig zijn, ook daadwerkelijk en op de juiste wijze ontvangen?
Minister Dalle heeft het woord.
Dank u, collega Anaf, voor de vraag. Het eerste incident, dat plaatsvond in september 2021 werd in eerste instantie niet gemeld aan het agentschap, maar het werd vernomen via de media. Aansluitend op die kennisname werd dat incident wel degelijk opgevolgd door een bezoek van Zorginspectie. Zowel het verslag van de ernstige gebeurtenis als dat van de opvolgingsinspectie, die op hetzelfde moment werd uitgevoerd, werden beoordeeld door het agentschap. De beschrijving, ondernomen stappen, tussenkomst door de politie en de communicatie met de familie werden nagegaan en gecontroleerd. Ondanks het jammerlijke voorval werd geoordeeld dat de acties die de voorziening had ondernomen, voldoende waren.
Het incident van januari van dit jaar werd wel onmiddellijk gemeld. Ook hier werd door het agentschap informatie opgevraagd ter vervollediging van de ondernomen acties. Gezien de recente rondgang van Zorginspectie en de ondernomen stappen met de beschrijving van het incident en de duidelijke vermelding dat er een gerechtelijk onderzoek werd opgestart, besliste het agentschap om Zorginspectie niet onmiddellijk opnieuw te vragen om langs te gaan.
Elk incident wordt beoordeeld door meerdere personen binnen het agentschap. Bijgevolg zijn de ondernomen stappen vanuit het agentschap steeds beargumenteerd en onderbouwd door verschillende actoren. De procedures en afspraken betreffende de opvolging van een melding van een ernstige gebeurtenis zijn momenteel voorwerp van een interne evaluatie en zullen waar nodig ook worden bijgestuurd. Voor zover bekend hebben er geen andere incidenten omtrent de zorg voor psychisch kwetsbare bewoners plaatsgevonden.
Om op uw tweede vraag te antwoorden: er zijn geen andere overlijdens als gevolg van een slecht toegepaste fixatiemaatregel in woonzorgcentra de laatste jaren gemeld bij ons agentschap Zorg en Gezondheid.
Wat uw derde vraag betreft, kan ik het volgende antwoorden: in de melding stond niet aangegeven dat er geen verpleegkundige was op het moment dat de bewoner werd gefixeerd, noch dat de fixatie niet meer in het zorgplan stond.
Wat uw vragen naar de cijfers betreft, is het toch wel belangrijk om duidelijk mee te geven dat er in 2021 9 ernstige gebeurtenissen werden gemeld. In 2022 zijn er op dit moment 46 ernstige gebeurtenissen gemeld. Belangrijk is dat het er 29 zijn sinds de herinnering die de voorzieningen hebben ontvangen eind september 2022. Dat is duidelijk een moment geweest dat tot een verhoging heeft geleid. De laatste 19 zijn bijna allemaal medicatiefouten die geen permanente gevolgen hebben of hadden voor de bewoners. Er werden in totaal 5 inspectieaanvragen gedaan over de 2 jaar.
Ik wil heel duidelijk maken dat geen enkele melding zonder gevolg blijft. Het is niet altijd nodig om een inspectie ter plaatse te organiseren. Er zijn meldingen van een brand, zelfmoordpogingen of valincidenten. Dat is op zich zeer divers. Voor deze gebeurtenissen is het vaak zo dat de voorziening zelf voldoende maatregelen heeft genomen om de mensen te ondersteunen en is de politie en of het parket in een aantal gevallen nog bezig met een onderzoek. Zij moeten dan ook duidelijk binnen hun bevoegdheden en verantwoordelijkheden deze elementen kunnen onderzoeken. We evalueren, zoals gezegd, de afspraken over de opvolging van een melding van een ernstige gebeurtenis op basis van de ervaring die in de afgelopen twee jaar zijn opgedaan.
Het principe van ernstige gebeurtenissen – en dat brengt me bij uw vijfde vraag – is immers van toepassing sinds de ingang van de nieuwe regelgeving op 1 januari 2020. De eerste twee jaren zijn er weinig tot geen meldingen gebeurd bij het agentschap. Sinds de herinnering aan de procedure in september 2022 zijn er, zoals ik al zei, heel wat meldingen bij gekomen. Er zijn ook voorzieningen die elke medicatiefout melden bij het agentschap. Het agentschap neemt zich voor om het begrip ‘ernstige gebeurtenis’ verder te verduidelijken en hierover overeenstemming te vinden met de sector. Daarna zal er gekeken worden wanneer en op welke wijze het nuttig is om burgers te informeren over ernstige gebeurtenissen.
Dan kom ik, tot slot, bij uw zesde en laatste vraag. Zorginspectie spreekt zich niet uit over medische instructies, noch over de correcte uitvoering van verpleegtechnische, paramedische en zorgkundige handelingen. Zorginspectie kijkt wel na of het zorgplan correct wordt ingevuld en toegepast.
De heer Anaf heeft het woord.
Dank u wel voor uw antwoord, minister. Ten eerste is het een goede zaak dat er nu vaker meldingen worden gedaan van ernstige incidenten. De vraag is dan inderdaad welke dan ernstig zijn. Ik ben het ermee eens dat men dat misschien nog beter moet omschrijven. Het is op zich ook wel interessant om te zien dat er inderdaad 29 extra meldingen zijn geweest sinds de herinnering in september 2022. Dat geeft ook af en toe eens wat voldoening om toch iets te kunnen realiseren via het parlementair werk. Het is goed dat er daar toch wat meer aandacht voor is.
Ik blijf het nog zeer vreemd vinden in dit geval dat, als je ziet dat er een eerste ernstige gebeurtenis is geweest in datzelfde woonzorgcentrum dat ze niet zelf gemeld hebben en er dan een paar maanden later opnieuw een ernstige gebeurtenis plaatsvindt waarbij iemand overlijdt in zo’n tragische omstandigheden, er dan niet automatisch inspectie wordt gestuurd en er zelfs geen verder onderzoek wordt gedaan naar de omstandigheden ervan. Als je daar nu achteraf op terugkijkt, en je ziet dat in dat zorgplan stond dat die persoon niet mocht worden gefixeerd, en je ook vaststelt dat er zelfs geen verpleegkundige aanwezig was op dat moment, kun je toch niet anders dan concluderen dat men Zorginspectie daar wel naartoe had moeten sturen. Dat is toch iets waar u het met mij moet over eens zijn, minister. Vindt u nu echt dat daar op de juiste manier toegepast is door het agentschap?
Minister Dalle heeft het woord.
Dat zijn moeilijke vragen, collega Anaf, omdat je altijd oordeelt over een geval met de beschikbare informatie op een bepaald moment. En een tijd later heb je ook andere elementen. Ik denk dat het niet aan mij is om te zeggen wat de inspectie een tijd geleden gedaan moest hebben op basis van de informatie die ze toen had. Ik heb wel nota genomen van hetgeen zij heeft meegegeven.
Een van de redenen is dat er natuurlijk ook wel een gerechtelijk onderzoek daarrond is opgestart. Ik denk dat dat ook wel een belangrijk argument is geweest voor het agentschap om Zorginspectie niet onmiddellijk opnieuw te vragen om langs te gaan. Ik denk dat we ook dergelijk onderzoek alle mogelijke kansen moeten geven.
Ik denk in elk geval dat het inderdaad zinvol was – en parlementair werk is altijd zinvol, collega Anaf, toch wat mij betreft – en dat het toch nuttig was dat die herinnering er is geweest. Blijkbaar komen verschillende van de betrokken voorzieningen sneller met hun problemen. Alleen is het wel nodig – en daar is het agentschap ook mee bezig – om daar wat helderheid over te hebben, zodat niet elk incident moet worden gemeld. Ik denk dat het ook logisch is dat dat beter afgestemd moet worden.
Maar het is delicaat om vandaag te zeggen dat men had moeten langsgaan, omdat parket en politie daar natuurlijk ook bezig waren met een onderzoek. Ik ben er niet zeker van dat de inspectiedienst daar dan een grote toegevoegde waarde is. Integendeel, je moet ook zorgen dat politie en parket op een gedegen manier hun werk kunnen doen, uiteraard met volle medewerking van onze diensten.
De heer Anaf heeft het woord.
We hebben er een hele onderzoekscommissie over gehad in de kinderopvang, en ook wat de ouderenzorg betreft, hebben we het al vaker besproken. Het gaat erover dat je als Vlaamse overheid mee garant moet staan voor de goede zorg, maar minstens ook voor de veiligheid van de mensen in de voorzieningen. En als daar dan twijfel over bestaat, moet je altijd het voorzorgprincipe hanteren. En als je dan nu inderdaad terugkijkt naar die feiten, en je ziet dat zelfs gewoon het zorgplan niet gevolgd is, is het toch basisinformatie om dat dan op te vragen.
En het is nu door de klacht van de klokkenluider die achteraf bij de Woonzorglijn is gekomen, dat Zorginspectie uiteindelijk nog is gestuurd. Dat heeft op zich zelfs niets met het parket te maken. Ik snap gewoon niet waarom, als er een onduidelijke situatie is waar het duidelijk is fout gelopen, er niet minstens door het agentschap ook aan Zorginspectie wordt gevraagd om daar een kijkje te gaan nemen en te kijken wat daar echt aan de hand is. Ik denk dat er op deze manier nog bijzonder veel werk is om de veiligheid in de woonzorgcentra te garanderen.
De vraag om uitleg is afgehandeld.