Verslag vergadering Commissie voor Welzijn, Volksgezondheid, Gezin en Armoedebestrijding
Vraag om uitleg over insuline-incidenten in woonzorgcentra
Verslag
Mevrouw Geerinckx heeft het woord.
In november hadden we het in deze commissie over het tweede rapport van Zorginspectie rond medicatieveiligheid binnen de Vlaamse woonzorgcentra (wzc's). Dat rapport gaf verbeteringen aan, maar er waren nog een aantal aandachtspunten die moesten worden aangepakt.
Een daarvan was de registratie en de toediening van insuline. Zowel op voorzieningsniveau als op dossierniveau zagen we een achteruitgang ten opzichte van het eerste medicatierapport. 56 procent van de voorzieningen bleek niet in orde en 52 procent van de dossiers was ook niet echt volledig. Na de insuline-incidenten in Oostrozebeke zien we nu opnieuw een casus. Zonder te willen ingaan op de inhoud van deze casus, die via het gerechtelijk onderzoek moet verlopen, wil ik wel graag enkele zaken bevragen omdat we allemaal bezorgd zijn.
Zat het genoemde wzc in de pilootgroep van de KU Leuven om te werken aan een beleidskader voor dat kwalitatief medicatiebeleid? Wat was de aanleiding om Zorginspectie bij Corsala te laten langsgaan? Hoe komt het dat in maart 2023 alle problemen rond medicatieveiligheid opgelost leken en de feiten zich toch nog afspeelden in juli?
Vindt u het nodig om strengere normen op te leggen voor het bewaren en het gebruik van insuline, wetende dat dit natuurlijk een incidenteel gegeven was?
De heer Anaf heeft het woord.
Insulinegebruik en in bepaalde gevallen insulinemisbruik is iets waar we ons echt wel bewust van moeten zijn. Er waren de voorvallen in Oostrozebeke, maar ook in het verdere verleden zijn er zaken met insulinegebruik fout gegaan.
Als je die nieuwe casus bekijkt – en ik wil uiteraard in de voorwaardelijke wijs spreken –, dan zou het gaan over mogelijk één verdacht overlijden en drie moordpogingen op bewoners door middel van insuline. Dan moeten we toch gaan kijken of de genomen maatregelen voldoende zijn. 56 procent van de wzc's voldoet blijkbaar niet aan de erkenningsvoorwaarden en bij de meeste andere medicatie-indicatoren is ongeveer een op de drie niet in orde. Die cijfers zouden alarmbellen moeten doen afgaan. Ik ben er zelf geen voorstander van om in wzc's vinkjes te moeten zetten voor alles dat wordt bijgehouden, maar insuline is medicatie die heel ernstig misbruikt kan worden. Het is dus belangrijk dat daar goed op wordt toegezien en wordt bijgehouden wie wanneer insuline ingespoten krijgt en wie dat voorgeschreven krijgt, om mogelijk misbruik tegen te gaan.
Ik heb ook een aantal vragen. Klopt het in de media geciteerd cijfer dat 56 procent van de wzc's niet in orde is qua beleid rond insuline?
Kunt u meer detail geven over de ernst van de inbreuken?
Stond dit wzc op de radar?
Welke maatregelen zullen er genomen worden om wzc's en andere zorgvoorzieningen correcter te doen omgaan met insuline en andere gevaarlijke medicatie?
Minister Crevits heeft het woord.
Collega, bedankt voor de vraag. Het huidige project in samenwerking met de KU Leuven voorziet begeleidingstrajecten voor wzc's. Momenteel wordt de opstart van de diverse begeleidingstrajecten voorbereid. Het genoemde wzc zal dus nog de kans krijgen om deel te nemen.
Er werd in maart 2023 een inspectiebezoek uitgevoerd in opvolging van de uitvoering van het remediëringsplan dat in juli 2022 werd ingestuurd naar aanleiding van een inspectiebezoek dat uitgevoerd werd in april 2022. In het inspectieverslag van het bezoek van maart 2023 werd toen vastgesteld dat de tekorten rond medicatieveiligheid geremedieerd waren. Dit sluit natuurlijk niet uit dat er een menselijke fout kan gebeuren en ook niet dat iemand moedwillig verkeerde medicatie heeft toegediend, ondanks alle maatregelen en controles. Het blijft menselijk handelen en dat kan fout zijn. Maar er is dus een opvolgingsinspectie gebeurd.
Er zijn duidelijke richtlijnen rond het bewaren en gebruiken van medicatie, ook van insuline. Zorginspectie ziet streng toe op het medicatiebeleid. Uit het laatste medicatierapport van oktober 2023 blijkt dat de bewaring van medicatie en verzorgingsproducten in 69 procent van de wzc's veilig gebeurde, dus buiten het bereik van bewoners en onbevoegden. Een goede controle op het gebruik van insuline blijft cruciaal. Het zijn wel de voorzieningen die dit strikt moeten toepassen.
Collega Anaf, voor wat betreft het in de media geciteerde cijfer verwijs ik u naar het inspectierapport zelf. U kunt het raadplegen op publicaties.vlaanderen.be/view-file/60320. Het is een rapport van oktober 2023. Daarin wordt vastgesteld dat in 220 voorzieningen werd beoordeeld of het aantal toegediende eenheden insuline bij een variabel schema consequent wordt geregistreerd. In 123 voorzieningen waren niet alle registraties van toegediende eenheden insuline in orde, dat is dus 56 procent.
Meten is weten! U kunt nu natuurlijk zeggen dat dit toch wel erg is. Ik vind dat ook erg. Maar ik vind het belangrijk dat we dit consequent meten. Het is zeer belangrijk dat dit wordt verbeterd.
Wat zijn nu de maatregelen? Wij hebben een subsidie toegekend aan de KU Leuven voor het beleidskader. De onderzoeksgroep daar heeft er zelf voor geopteerd om eerst te werken met een pilootproject. Ze vonden dat belangrijk. Ook bij wzc's die kandidaat zijn, zijn er verbeterpunten op het vlak van medicatiebeleid. Het is van belang dat ze ondersteund worden.
We bereiden binnen het project de diverse begeleidingstrajecten voor.
Mevrouw Geerinckx heeft het woord.
Dank u wel voor het antwoord. Ik denk dat we allemaal samen deze bezorgdheid moeten blijven uitdragen en het moeten blijven opvolgen. Bij dezen horen we dat dat gebeurt.
De heer Anaf heeft het woord.
Minister, dank u voor uw antwoord. U geeft onder andere aan dat de voorzieningen dat op een correcte manier moeten toepassen. Ik ben het daarmee eens. Ik heb al vaker gezegd dat het wel de Vlaamse overheid is die garant moet staan voor het feit dat mensen minstens veilig zijn in de wzc's waar zij toekijkt op de kwaliteit van de zorg. Dat moet toch wel de allergrootste basis zijn: dat men daar minstens veilig is en niet hoeft te vrezen dat er daar heel foute dingen gebeuren.
Ik heb begrepen dat Zorginspectie een bezoek heeft gebracht na de arrestatie. Wat zijn daar de bevindingen geweest? Is er een fout vastgesteld? Kunt u daarop nog iets meer in detail ingaan?
Werd dat incident ook gemeld aan Zorginspectie, zoals wordt voorgeschreven in de erkenningsvoorwaarden? Als er in een wzc een ernstig incident gebeurt, moet dat verplicht proactief worden gemeld aan Zorginspectie. Is dat gebeurd? Of niet? Is daar dan verder gevolg aan gegeven?
Minister Crevits heeft het woord.
Collega Anaf, ik dacht dat ik heb verteld dat er nadien, in maart 2023, een inspectiebezoek is geweest en dat men daar heeft vastgesteld dat de tekorten rond de medicatieveiligheid waren geremedieerd. Zoals ik zei, sluit dat niet uit dat er, omdat het menselijk handelen is, fouten zijn gebeurd. Ik begrijp heel goed dat de veiligheid van de mensen een prioriteit is, net zoals – getuige de film van gisteren – het welzijn van mensen ook belangrijk is. De mensen moeten ook gelukkig kunnen zijn. Je kunt niet uitsluiten dat er menselijke fouten gebeuren. Alleen, als ik zie dat er vandaag nog altijd 56 procent foute registraties gebeuren, dan word ik ook een beetje zenuwachtig. Dat is niet oké. Het is toch een basis dat je juist registreert.
Mijn raadgeefster zegt mij net, collega Anaf, dat de melding correct gebeurd is. Dat hebben ze wel goed gedaan.
De heer Anaf heeft het woord.
Ik ben blij te horen dat in elk geval dat laatste wel gebeurd is. We hebben in het verleden al vaker gezien dat dat niet gebeurt. Dat is in elk geval een goede zaak.
De vragen om uitleg zijn afgehandeld.