Commissie voor Welzijn, Volksgezondheid, Gezin en Armoedebeleid
Vergadering van 26/04/2011
Vraag om uitleg van de heer Bart Van Malderen tot de heer Jo Vandeurzen, Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, over buitensporig gebruik van geneesmiddelen bij bejaarden
- 1863 (2010-2011)
De voorzitter : De heer Van Malderen heeft het woord.
De heer Bart Van Malderen : Voorzitter, minister, collega's, mijn vraag is al enkele weken geleden ingediend, naar aanleiding van een uitzending van het consumentenprogramma Peeters & Pichal. Verschillende luisteraars meldden toen vaak schrijnende verhalen over overmedicatie bij bejaarden. Mensen zouden ogenschijnlijk erg gezond en vitaal het rusthuis binnengaan, maar op korte termijn aftakelen, vooral ten gevolge van het gebruik van kalmeermiddelen zoals Temesta. Zo zou men ervoor willen zorgen dat de bejaarden rustig blijven en niet te veel last veroorzaken. Sommige bejaarden zouden ook vastgebonden worden aan bed of zetel. Het vermoeden werd geuit dat het personeelstekort in de zorgsector daarvoor verantwoordelijk is.
Er lijkt toch wel een en ander structureel fout te lopen. Mensen met vragen en klachten over ouderenvoorzieningen kunnen terecht bij de Rusthuis-Infofoon. Uit het jaarverslag van 2009 bleek al dat het aantal klachten op een jaar tijd verdubbelde, van 184 tot 357. Deze stijging is voornamelijk te wijten aan klachten over dienstverlening, verzorging en verpleging. Het Vlaams Meldpunt Ouderenmis(be)handeling kreeg in 2009 503 klachten over oudermishandeling binnen. De cijfers voor 2010 zouden in dezelfde lijn liggen.
Beschikt u over preciezere cijfers over klachten inzake medicatie bij ouderen? Beschikt u over andere informatie waaruit een stijging van het aantal klachten over het gebruik van medicatie bij ouderen blijkt? Kunt u een overzicht geven van het inspectiebeleid? Acht u een bijsturing van het beleid nodig? Acht u andere maatregelen of initiatieven aangewezen? Acht u het zinvol om preventief te sensibiliseren? Uit de uitzending bleek immers dat veel mensen niet op de hoogte zijn van de bestaande procedures en hun rechten. Kunt u de richtlijnen over het vastbinden van ouderen toelichten? Hoe worden deze richtlijnen gecommuniceerd, toegepast en gecontroleerd? Acht u het zinvol om hierover een sensibiliseringsactie op het getouw te zetten? Acht u het zinvol om bewoners en kandidaat-bewoners van woonzorgcentra te sensibiliseren over onthaalprocedures en in het bijzonder over procedures inzake medicatie? Acht u overleg met uw federale collega bevoegd voor sociale zaken en de volksgezondheid aangewezen?
De voorzitter : Mevrouw Van der Borght heeft het woord.
Mevrouw Vera Van der Borght : U weet uiteraard dat dit probleem in deze commissie al een paar keer aan bod is gekomen. Het blijft met de regelmaat van een klok in de media opduiken.
Ik wil er een discussiepunt aan toevoegen: de belangrijke rol van de coördinerende en raadgevende arts in de woonzorgcentra. Als beleidsmakers moeten we in de eerste plaats die artsen op hun verantwoordelijkheden wijzen. Ik kreeg ooit een studie in handen over de leveranciers van medicatie aan rusthuizen. De studie toonde aan dat er inzake medicatiemanagement nog veel kan gebeuren. Dat moet gebeuren in een samenspraak tussen de woonzorgcentra, de coördinerende arts en de leveranciers.
De voorzitter : Mevrouw Jans heeft het woord.
Mevrouw Lies Jans : Ook ik hoorde de uitzending en was ontdaan toen ik hoorde dat die praktijken nog steeds bestaan. In de woonzorgcentra moet kwaliteit centraal staan. Het Kwaliteitsdecreet is er. De instrumenten voor een goed beleid zijn er. Er moet een preventiebeleid worden gevoerd, en daarin vervult de coördinerende arts een zeer grote rol. Voorts zijn er nog de huisartsen die bejaarden in woonzorgcentra medicatie voorschrijven. De inspectie moet ook een belangrijke rol vervullen, en doet dat ook al. Of, afgaande op de uitzending, toch niet? Ik zou daarover graag meer informatie krijgen.
De voorzitter : De heer Strackx heeft het woord.
De heer Felix Strackx : De vraag van de heer Van Malderen gaat over mensen die verblijven in instellingen. Het probleem bij bejaarden die nog thuis wonen is evenwel niet kleiner. Over vastbinden heb ik het niet, en ik denk ook niet dat dit veel voorkomt. Wie bij bejaarden thuis komt, schrikt toch soms van de hoeveelheid medicijnen die mensen nemen. Zij beweren dat ze dat allemaal moeten nemen. De huisarts van mijn fractie is er niet, dus ik kan even iets vrijer spreken. (Gelach)
Telkens als mijn moeder naar de dokter gaat, heeft ze een nieuw medicijn nodig. Als ik dan vraag of ze het oude nog moet nemen, dan zegt ze dat daarover niets is gezegd. Is ze dat vergeten, of heeft de arts daarover echt niets gezegd? In elk geval komen er altijd maar te slikken medicijnen bij, er verdwijnen er geen.
Geen enkele wetenschapper weet wat de combinatie van al die medicijnen in het lichaam veroorzaakt. Bovendien beginnen na een tijdje veel van die bejaarden op eigen initiatief veel medicijnen weg te laten, omdat het te veel wordt. Artsen moet men sensibiliseren om op geregelde tijdstippen eens na te gaan wat hun patiënten nog allemaal slikken, en of dat verantwoord is.
De voorzitter : Wij hebben ooit het Instituut Samenleving en Technologie (IST) gesuggereerd om hierover onderzoek te verrichten.
Minister Vandeurzen heeft het woord.
Minister Jo Vandeurzen : Voorzitter, collega's, zowel het voorschrijven en het afleveren als het toedienen van geneesmiddelen zijn activiteiten die aan de federale reglementering zijn onderworpen. Ook de geneesmiddelen zelf worden door de federale overheid gereglementeerd. Daarnaast is er het gebruik van medicatie dat nogal van de prescriptie kan afwijken. Ik denk dan aan aspecten zoals therapietrouw en het verbruik van niet aan een voorschrift gebonden medicatie. Ook hierover beschikt Vlaanderen niet over cijfers.
Op vraag van de interministeriële conferentie Volksgezondheid heeft de interkabinettenwerkgroep ouderenbeleid een rapport opgesteld waarin een analyse wordt gemaakt van de geneesmiddelenproblematiek in woonzorgcentra en RVTs. Hierin wordt de volgende analyse gemaakt: Verschillende studies betreffende het beheer van de geneesmiddelen in de RH-RVT, en onder meer de studie van het KCE van 2006 (geneesmiddelengebruik in de Belgische Rusthuizen en Rust- en verzorgingstehuizen 12-12-2006), stellen ons in staat om drie zaken vast te stellen:
- Geneesmiddelen vormen een belangrijk onderdeel in het medische beleid van de rust- en verzorgingstehuizen en zijn verantwoordelijk voor een belangrijk en stijgend deel van de uitgaven. Volgens de KCE-studie gerealiseerd in 2006, bedragen de uitgaven 5,6 procent van de uitgaven voor farmaceutische specialiteiten en dit voor een groep bewoners van rusthuizen en rust- en verzorgingstehuizen die slechts 1,4 procent van de bevolking bedraagt.
- Naast de belangrijke financiële gevolgen van het hoge gebruik van geneesmiddelen en de impact van geneesmiddelen op de kwaliteit van leven van de bewoner wordt vastgesteld dat het geneesmiddelenproces binnen het rusthuis een belangrijk bron is van (vermijdbare) incidenten.
- Er wordt heel veel medicatie voorgeschreven, waaronder slaapmiddelen, antidepressiva en antipsychotica met aanzienlijke bijwerkingen en dit voor een vrij lange periode. Uit een verdere analyse van de gegevens over het geneesmiddelengebruik in RVTs en ROBs blijkt dat de helft van alle bewoners minstens één verpakking van een benzodiazepine of een antipsychoticum toegediend kreeg in 2004. Zeker wat betreft de antipsychotica die vaak worden voorgeschreven, is er bovendien slechts een beperkte bewijskracht voor de werkzaamheid en bestaat er een toenemende ongerustheid over de veiligheid van deze geneesmiddelen waaronder bijvoorbeeld het risico op beroerte. Bovendien leidt deze medicatie tot Parkinsonachtige verschijnselen, spierstijfheid en sufheid van de resident, dat niet ten goede komt aan de kwaliteit van leven van de resident.
Tot zover het citaat uit deze studie.
De Vlaamse Rusthuis-Infofoon registreerde in 2010 zestien medicatiegerelateerde klachten. Dit betreft 14,54 procent van de klachten over de verpleging en verzorging in de woonzorgcentra. Op het totaal van de klachten in verband met woonzorgcentra zijn de klachten over medicatie goed voor 5,75 procent van de klachten. Na onderzoek bleek dat 6 van de 16 klachten, 37,5 procent, gegrond zijn. Met 6 gegronde klachten neemt het thema medicatie dan ook een plaats in de top 5 van meest voorkomende gegronde klachten in.
Tussen 2004 en 2010 schommelt het aantal klachten omtrent medicatie tussen de 3,5 procent en 8,2 procent van het totale aantal klachten. In 2007 bedroeg dit 5,6 procent, in 2008 steeg het aandeel tot 8,2 procent, om in 2009 weer te dalen naar 6,4 procent en in 2010 naar 5,75 procent van het totale aantal klachten. Er valt dus geen concrete stijging op te tekenen uit het aantal klachten. Er dient hier echter wel de kanttekening gemaakt te worden dat klachten over de diverse facetten van het medicatiegebruik kunnen handelen: zowel het slecht bewaren van medicatie, het gebrekkig opvolgen van toediening, het toedienen van foutieve medicatie of foute hoeveelheden enzovoort.
De inspecteurs van Zorginspectie richten zich bij een inspectiebezoek van een woonzorgcentrum, zoals afgesproken met het Agentschap Zorg en Gezondheid, op een aantal vaste items als basis en een jaarlijks wijzigende focus. Deze focus omvat een aantal modules die ter plaatse dieper nagevraagd en nagezien worden. Bij de basismodule hulp- en dienstverlening wordt aan de inspecteurs specifieke aandacht gevraagd voor fixatie en medicatie. Er wordt voor beide gevraagd of er een beleid is en of er procedures en werkvoorschriften zijn uitgewerkt.
Wat het medicatiebeleid betreft, heb ik reeds aangestipt dat Vlaanderen niet bevoegd is om het voorschrijfgedrag van huisartsen te bepalen en/of te controleren. Het Agentschap Zorginspectie houdt zich aan deze regel. De inspecteurs kunnen wel oordelen of de voorgeschreven medicatie op een correcte wijze wordt toegediend: nazicht van de medicatiefiche, vervaldata, kwalificatie van de toediener enzovoort. Zij oordelen ook of de medicatie op correcte wijze wordt bewaard: afgesloten ruimte, bewaringstemperatuur enzovoort. Ook wordt nagekeken of in het zorgdossier is genoteerd wat de indicatie voor toediening is, wat de maximale dosis per 24 uur en de intervaltijd is. Er wordt ook op toegezien of er bij het klaarzetten en toedienen van de medicatie een paraaf gezet wordt of afgevinkt wordt bij een elektronisch dossier als bewijs van uitvoering.
Het is dus niet aan de inspecteurs om bemerkingen te maken bij het voorschrijfgedrag van artsen. Het zijn de huisartsen die bepalen welk geneesmiddel hun patiënt moet nemen. Er wordt gevraagd dat zij regelmatig en bij elke wijziging in de voorgeschreven medicatie de medicatiefiche aftekenen. Zo blijven zij een overzicht hebben van de medicatie die zij hebben voorgeschreven voor hun patiënt.
Tot de taak van de coördinerend en raadgevend arts (CRA) in de RVTs behoort de coördinatie van het zorgbeleid. Wat geneesmiddelen betreft, omvat dit ten minste het opstellen en gebruik van een geneesmiddelenformularium. De CRA kan zijn collegas bijgevolg aanmoedigen om minder of andere geneesmiddelen voor te schrijven, maar kan hun niet dwingen bepaalde medicatie wel of niet voor te schrijven. Enkel voor die elementen waarvoor een duidelijke norm is in de regelgeving worden indien de voorziening niet voldoet aan de voorwaarden tekorten gescoord. Andere elementen zijn enkel aandachtspunten: er wordt aan de voorziening gevraagd om er oog voor te hebben in functie van de bewoner, maar ze kunnen dus geenszins als verplichting worden opgelegd.
De versnippering van bevoegdheden tussen de federale overheid en de gemeenschappen heeft dus in deze specifieke context tot gevolg dat Vlaanderen wel toezicht kan houden op het correcte verloop van de medicatiebedeling, maar niet op de voorgeschreven medicatie zelf. Toch wordt ook op dit vlak actie ondernomen, waarover ik meer uitleg zal geven in antwoord op uw vierde vraag.
Uw derde vraag luidde of ik de richtlijnen met betrekking tot het vastbinden van ouderen kan toelichten en of daar een communicatie over bestaat. Ook het fixeren van de bewoners in een woonzorgcentrum is voor de inspecteurs een aandachtspunt. Er wordt nagekeken of de voorziening een visie heeft uitgewerkt, of er een procedure en werkvoorschrift rond fixatie is, wat een verplicht item in het kwaliteitshandboek is en of die worden toegepast in de praktijk. De voorziening dient eveneens zijn restrictiebeleid duidelijk te communiceren in de interne afsprakennota. Tijdens de rondgang gaan de inspecteurs na of er bewoners gefixeerd zijn. Er wordt ook nagegaan hoeveel residenten gefixeerd zijn en op welke wijze, met welk soort materiaal.
De inspecteur toetst voor een aantal gefixeerde bewoners aan de hand van het zorgdossier en de bevraging van het personeel of de procedure ook effectief wordt toegepast. In het zorgdossier wordt nagekeken of er een fixatieformulier aanwezig is waarop de nodige informatie staat, zoals de wijze en reden van fixatie, tijdstip, datum van evaluatie enzovoort. De inspecteur kijkt ook na of de zorgplanning, indien nodig, wordt aangepast met bijvoorbeeld extra controlemomenten bij de bewoner, aangepaste positionering, wisselhouding en kinesitherapie.
Er wordt nagegaan of de bewoners gefixeerd worden in samenspraak met de bewoner en familie, de huisarts, het multidisciplinair team en of de fixatiemaatregel regelmatig geëvalueerd wordt. Om de personeelsleden te sensibiliseren wordt er gevraagd of zij een registratiesysteem hebben om het aantal gefixeerde bewoners bij te houden, of er geen alternatieven worden gepland, zoals gesloten afdeling, het aanpassen van activiteiten, een valpreventieprogramma enzovoort, en of het beleid voorziet in voldoende, regelmatige en een efficiënte vorming inzake fixatie voor het betrokken personeel. De inspecteurs leggen er steeds de nadruk op dat elke fixatiemaatregel een ernstige beperking is inzake de vrijheid van de bewoner.
Naast de formele erkenningsnormen beschikt Vlaanderen inderdaad ook over norminterpretaties, die na overleg met de koepelorganisaties op het web worden geplaatst. U kunt die dus ook lezen op de site van het agentschap.
De vierde vraag ging over de sensibilisatie omtrent onthaalprocedures en de procedures inzake medicatie. De laatste jaren is in ouderenzorg een heel parcours afgelegd waarin steeds meer aandacht gegeven wordt aan zorg op maat, de specifieke vragen en noden van de ouderen, het betrekken van de oudere, zijn vertegenwoordiger en mantelzorgers bij het zorgproces. Deze evolutie komt ook tot uiting in het nieuwe Woonzorgdecreet, dat op zijn beurt een stimulans geeft aan de sector om verder te werken op de ingeslagen weg.
Indien er een sensibiliseringscampagne wordt opgezet, moet dit alleszins gebeuren in overleg met de sector en de gebruikers zelf. De zorgaanbieders hebben volgens ons vooral nood aan goede praktijkvoorbeelden. Zorgvragers worstelen vaak met de vraag wie waarvoor het juiste aanspreekpunt is. Ik nodig alle belanghebbenden zorgvragers en zorgaanbieders hierbij uit hun suggesties kenbaar te maken. Het gaat hier mijns inziens niet zozeer over het uitklaren van rechten en plichten, maar wel over instrumenten, vaardigheden en attitudes die een open en constructieve communicatie faciliteren. Ik denk meer bepaald aan aspecten zoals onderhandelbare zorg op basis van een goede inventarisatie van zorgvragen en zorgnoden.
In dit verband zal op termijn ook de verdere uitrol van het Resident Assessment Instrument (RAI) een belangrijke meerwaarde betekenen. Dit RAI-instrument maakt het mogelijk om zorgvragen en -noden op een wetenschappelijk onderbouwde wijze te inventariseren. Als feedback levert het aandachtspunten op die bij het opstellen van een zorgplan kunnen worden overwogen en het maakt de zorgverleners dus mogelijk om zeer gerichte zorgplannen op te stellen, waarbij ze onder meer ook kunnen putten uit de begeleidende goede praktijkrichtlijnen.
Ik citeerde in het begin van mijn antwoord reeds het rapport dat op vraag van de interministeriële conferentie Volksgezondheid werd opgesteld en dat onder meer tot doel heeft om het voorschrijven van medicatie in woonzorgcentra beheersbaar te maken. Woonzorgcentra zelf hebben tot op heden immers weinig instrumenten om hier zelf iets aan te doen. Het geneesmiddelenverbruik hangt immers samen met het voorschrijfgedrag van de artsen en dus met de therapeutische vrijheid van die artsen. Daarenboven heeft de bewoner vrije keuze van huisarts. De rvt-normen bevatten heel wat normen die de goede samenwerking van de betrokken huisartsen in het woonzorgcentrum beogen, met inbegrip van het hanteren van een geneesmiddelenformularium, maar de vrije keuze van arts en de therapeutische vrijheid van die arts maken dat deze erkenningsnormen niet afdwingbaar zijn.
Er is inderdaad overleg nodig met de federale collega bevoegd voor sociale zaken en volksgezondheid over de hier behandelde themas en nog tal van andere onderwerpen. Na de federale verkiezingen werd dit overleg vorig jaar opgeschort. De belangrijkste aandachtspunten hadden immers betrekking op het toekomstig te voeren ouderenbeleid, dat duidelijk niet tot de lopende zaken behoort. Na aandringen, onder meer vanuit Vlaanderen, komt de interkabinettenwerkgroep ouderenbeleid vanaf 6 mei aanstaande voor het eerst opnieuw samen. In voorbereiding op een nieuw protocolakkoord rond het ouderenzorgbeleid was al een inventaris opgemaakt van de punten die hierin aan bod moesten komen. Niet minder dan drie agendapunten houden verband met uw vraag, bijvoorbeeld de verdere uitvoering van de studie rond het geneesmiddelenverbruik. Die studie voorziet in pilootprojecten voor de instelling van een medisch-farmaceutisch beleid in rusthuizen en in rvts.
De realisatie van de pilootprojecten stropt omdat dit niet tot de lopende zaken behoort. Er is de verdere omschrijving van de rol van de coördinerend en raadgevend arts in de rvts, met mogelijke uitbreiding van hun werkingsgebied tot de rusthuizen en de voortzetting van de studies en projecten met betrekking tot de invoering van het Resident Assessment Instrument.
Zoals in de ziekenhuizen, willen we ook in de sector van de woonzorgcentra een definitie van kwaliteit bepalen. We willen kwaliteit objectiveren. We doen dat samen met de koepels. Het is geen eenvoudige opdracht. Voor de ziekenhuissector is er al een meer internationaal gevalideerd kader. Voor de woonzorgsector moeten we dat nog vaststellen.
De voorzitter : De heer Van Malderen heeft het woord.
De heer Bart Van Malderen : Minister, ik dank u voor uw uitgebreid antwoord. Uit de inleiding blijkt dat u de problematiek bevestigt.
Als 50 procent antipsychotica krijgt en er een stijging merkbaar is, dan is dat toch wel een zorgwekkende evolutie. In absolute cijfers krijgt men inderdaad niet zo heel veel klachten te verwerken. In het geheel van de populatie is dat niet veel. Dat heeft ongetwijfeld te maken met het feit dat de problematiek, ook al is die manifest op het terrein aanwezig, heel laat wordt opgemerkt. Ik denk dat het cruciaal is om bij het onthaal van een nieuwe bewoner in een woonzorgcentrum, zowel de bewoner als zijn familie in te lichten over mogelijke procedures en mogelijke klachtenbehandelingen. Het zou de problematiek veel zichtbaarder maken.
Ik ben het eens met wat hier is gezegd over de rol van huisartsen en coördinerende artsen. Het is inderdaad nodig om uit de routine te breken en naar het individu te kijken. Het RAI kan daartoe een belangrijke aanzet zijn.
U zegt dat Vlaanderen alleen maar kan toekijken op het te veel voorschrijven van medicatie. Ik zou er willen voor pleiten om er vanuit algemene gezondheidsdoelstellingen blijvende aandacht voor te hebben. De versnipperde bevoegdheden zijn wat ze zijn. Ik heb begrepen dat u op 6 mei deze problematiek zult aankaarten.
Ik heb een bijkomende vraag. U hebt daarnet gezegd dat de sector niet zozeer nood heeft aan normen, want die zijn er, maar wel aan goede praktijken die kunnen worden uitgewisseld. U roept de sector op om suggesties kenbaar te maken. Worden die suggesties actief opgevraagd? Zal de administratie proberen om actief te mobiliseren en te sensibiliseren?
Minister Jo Vandeurzen : Er is structureel overleg met de sector waar dit soort themas aan bod komen. Er is al wat overleg geweest over het kwaliteitskader. Ik ga ervan uit dat we zulke themas agenderen en dat we de goede voorbeelden meer in de spotlights krijgen.
De voorzitter : Het incident is gesloten.