Commissie voor Welzijn, Volksgezondheid, Gezin en Armoedebeleid
Vergadering van 23/03/2010
Vraag om uitleg van de heer John Crombez tot de heer Jo Vandeurzen, Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, over de procedure inzake borstkankerpreventie
De voorzitter : De heer Crombez heeft het woord.
De heer John Crombez : Minister, ik heb een tijdje geleden een schriftelijke vraag gesteld met betrekking tot de cijfers van de preventie- en opsporingscampagnes rond borstkanker. Die campagnes blijken een succes te zijn. Voor 2008 ging het over 175.000 vrouwen die deelnemen aan de preventiecampagnes.
Ik heb toen ook gevraagd in hoeverre er bij de uitvoering van de procedure zelf gevallen waren waarbij de twee lezers in de procedure een verschillende lezing hadden van de fotos die waren genomen. Bij 5 percent van de testen bleek dat er effectief een verschillende lezing was door de twee lezers. Wat betekent dat? Iemand laat een opsporing uitvoeren en de twee experts die dat bekijken, hebben een verschillende mening. Ik besef dat het om heel delicate materie gaat. De opsporing zelf is, zeker in een vroeg stadium, zeer moeilijk en delicaat.
Om vrouwen blijvend te kunnen motiveren om mee te doen aan die campagnes, is het belangrijk om die procedure te evalueren. In uw beleidsnota hebt u ook aangekondigd dat er een evaluatie zou komen. Er werd in die beleidsnota ook geduid waarom dat belangrijk is. We zitten namelijk nog altijd boven het OESO-gemiddelde van het aantal vrouwen die sterven aan borstkanker per 100.000 inwoners. Dat neemt de laatste jaren af.
Ik wil het belang ervan illustreren met een concreet voorbeeld. Het gebeurt dat een vrouw meedoet aan een screeningcampagne, waarbij ze om de 2 jaar langsgaat, dat de eerste twee lezers een tegengestelde mening hebben, en dat de derde lezer, die moet beslissen, stelt dat er geen probleem blijkt uit het onderzoek. Op dat moment krijgt de vrouw in kwestie een brief dat alles in orde is en dat ze binnen de 2 jaar moet teruggaan. In sommige gevallen was de lezer die het probleem had vastgesteld, ook degene die het bericht overmaakte aan de vrouw. Die maakte dan soms ook het bericht over dat, ondanks het feit dat de vrouw een brief kreeg dat ze geen borstkanker had, hij zeker was dat dat wel het geval was. Dat is een schrijnende situatie.
Ik besef dat het een heel delicaat gegeven is, maar uit de cijfers die mij werden bezorgd, blijkt het toch over 5000 vrouwen per jaar te gaan die een brief krijgen dat alles in orde is, terwijl een van de twee lezers had gesteld dat er wel degelijk een probleem was.
De evaluatie van de modaliteiten van dat onderzoek zou dringend moeten gebeuren, want die concrete gevallen impliceren dat een vrouw een brief krijgt dat alles in orde is, enkele weken of maanden later per toeval van een van de artsen het bericht krijgt dat ze toch borstkanker zou kunnen hebben, zich laat hercontroleren en inderdaad al van bij het begin borstkanker blijkt te hebben.
Minister, uit uw antwoord bleek dat het wel degelijk mogelijk is om de procedure te verbeteren, om dergelijke schrijnende gevallen te vermijden. Hoe snel kan die evaluatie gebeuren, om dan te kijken naar een aanpassing van de procedure, met bijzondere aandacht voor gevallen waarbij de twee lezers het niet eens zijn en de vrouw in kwestie een brief krijgt dat er geen probleem is, terwijl er gerede twijfel is of dat wel klopt?
De voorzitter : Mevrouw Dillen heeft het woord.
Mevrouw Marijke Dillen : Minister, tijdens de vorige legislatuur hebben specialisten radiologie die zich bezighouden met borstkankerscreening, geregeld contact gehad met het kabinet van uw voorgangers, met de vraag om meer aandacht te besteden aan en meer middelen vrij te maken voor de digitale screening, waarbij de kansen op een verkeerde lezing veel beperkter zijn dan met een gewone screening. Ik wil vragen om daar blijvend aandacht aan te besteden en de nodige middelen vrij te maken en te luisteren naar de adviezen die door de specialisten ter zake aan uw voorgangers zijn verstrekt, dit in het belang van een nog betere borstkankerscreening.
De voorzitter : De heer Tack heeft het woord.
De heer Eric Tack : Het is evident dat de systematiek van de borstkankerscreening zo nauwkeurig mogelijk moet worden verricht. Ik neem kennis van het feit dat de derde lezer meestal die lezer volgt die tot een geruststellend resultaat komt.
De heer John Crombez : Uit de cijfers die werden bezorgd, blijkt dat er bij een kleine 10.000 vrouwen per jaar, als ze onderzocht worden, de twee lezers het niet met elkaar eens zijn. Bij iets meer dan de helft daarvan volgt de derde lezer degene die zegt dat er geen probleem is. Dat is ongeveer 55 tot 60 percent, een redelijk stabiel cijfer.
De heer Eric Tack : Hoe dan ook moeten wij proberen die systematiek zo goed mogelijk te verfijnen om de resultaten te optimaliseren.
De voorzitter : Mevrouw Jans heeft het woord.
Mevrouw Lies Jans : Voorzitter, ik wil me aansluiten bij de vraag van de heer Crombez omdat ik zelf gelijkaardige cijfers had opgevraagd. Het is een delicate problematiek. Elke onterechte doorverwijzing, als men het zo cru mag stellen, moet worden vermeden omdat het psychisch een zeer zware last is op de schouders van de vrouwen die ermee worden geconfronteerd.
Borstkankerpreventie en het vroegtijdig opsporen vind ik essentieel, en dat wordt ook door de medische sector bevestigd. Daarom heb ik in een schriftelijke vraag gevraagd naar het gebruik van de mammobiel. Naast de screening in de ziekenhuizen en de centra wordt er sinds 2005 heel regelmatig ingezet op het gebruik van mammobielen. Zo kunnen de vrouwen de nodige screenings laten doen in een busje dat langskomt. Tot mijn verbazing bestaat er geen globale evaluatie van het systeem. Ik heb enkel wat cijfers uit de provincie Antwerpen gekregen waaruit blijkt dat het inzetten van de mammobiel het participatiecijfer niet echt verhoogde ten opzichte van gemeenten waar de mammobiel niet ter plaatse was geweest. Het gaat om een evaluatie die enkel in de provincie Antwerpen is gebeurd.
Minister, hebt u de intentie om de evaluatie van het gebruik van de mammobiel over heel Vlaanderen eens te bekijken? Het is een belangrijk aspect in heel de borstkankerpreventie.
De voorzitter : Mevrouw Van der Borght heeft het woord.
Mevrouw Vera Van der Borght : Voorzitter, ik sluit me aan bij de collegas. In de commissie hebben we er de vorige jaren herhaaldelijk op gewezen dat er een aantal problemen bestaan. In het verleden heb ik aangekaart dat mensen een verkeerd veiligheidsgevoel krijgen. Daar moeten we enorm mee opletten. Mijnheer Crombez, toen ik uw vraag las, ben ik geschrokken van de cijfers die u blijkbaar via een schriftelijke vraag zijn meegedeeld. Ze zijn onrustwekkend. Ik wil bij de minister aandringen op een verbetering. Als er geen verbetering mogelijk is, weet ik niet wat we de mensen moeten aanbevelen. Ik heb het er moeilijk mee dat vrouwen op een bepaald ogenblik het gevoel hebben dat ze veilig zijn en nadien blijkt dat dat niet zo is. Ook is het omgekeerde mogelijk: ze hebben slecht nieuws gekregen, maar dat bleek niet juist te zijn. Ik til daar zwaar aan.
Minister, ik hoop dat u ons een goede verklaring kunt geven over wat er aan de hand is, want het verontrust mij danig.
De voorzitter : Minister Vandeurzen heeft het woord.
Minister Jo Vandeurzen : Zoals de heer Crombez aangeeft in zijn vraag, is er in 5 percent van de gevallen een verschil tussen het diagnosebesluit van de eerste en de tweede lezer. Het aantal gevallen waarbij de derde lezer de lezer volgt die geen probleem vaststelde indien de eerste en de tweede lezer tot een verschillend resultaat kwamen, bedraagt 53 percent. Deze cijfers zijn echter niet verontrustend te noemen, zoals u zegt, maar het tegendeel is het geval.
Wanneer beide lezers even competent zijn, zal bij discordantie tussen de eerste en de tweede lezer, de derde lezer in 50 percent van de gevallen de eerste lezer volgen en in 50 percent van de gevallen de tweede lezer.
De evolutie van de cijfers wijst op een verbetering van de competentie van de eerste lezers. In het begin waren ze wat onzeker en rapporteerden ze uit voorzichtigheid een aantal zichtbare afwijkingen als verdacht, terwijl de meer ervaren tweede lezers een aantal daarvan als goedaardige afwijkingen durfden te protocolleren. Het is logisch dat de derde, ook zeer ervaren lezer, de tweede negatief protocollerende lezer in deze gevallen volgde. Gaandeweg groeide de expertise van de eerste lezers die minder vals positieve letsel protocolleren. Er kwam een daling van 7 naar 5 percent. Er gebeuren dan minder derde lezingen en de derde lezer zal steeds minder de tweede lezer moeten volgen. Met de recente invoering van de digitale screening zien we hetzelfde fenomeen, namelijk dat de eerste lezer in het begin voorzichtiger protocolleert, maar ook dat corrigeert zich met de toenemende ervaring.
Een aanpassing van het systeem van de dubbele lezing is momenteel dus zeker niet aan de orde in het Vlaamse bevolkingsonderzoek naar borstkanker. De procedure bevordert namelijk de kwaliteit van het bevolkingsonderzoek. De dubbele lezing leidt tot 15 percent meer gevonden kankers. Dat cijfer is gebaseerd op eerder gevoerd wetenschappelijk onderzoek. Dat cijfer is daarom ook aanbevolen in de Europese guidelines.
In 2008 werden in het Vlaamse bevolkingsonderzoek naar borstkanker de meeste door screening gedetecteerde kankers door beide lezers gezien, namelijk 71 percent. Een kwart van alle gevonden kankers werd echter maar door een van de twee lezers gezien: 11 percent door de eerste lezers en 18 percent door de tweede lezers. In deze cijfers zijn de door het programma niet-ontdekte kankers niet weergegeven aangezien er nog geen toegang was tot de gegevens van het Kankerregister.
Het is niet zo dat verschillende analyses een verschillend resultaat opleveren. In de overgrote meerderheid is er hetzelfde resultaat, meestal negatief, in 2 tot 8 percent van de gevallen is het resultaat verdacht waarbij het uitvoeren van een tweede lezing tot 15 percent meer gevonden kankers leidt.
De kwaliteitsbewaking is daarbij essentieel. Zo is er niet alleen een systematische kwaliteitsbewaking van de mammografische eenheden, maar ook van de tweede lezers. De resultaten van deze kwaliteitsbewaking staan onder meer in de jaarrapporten die men terugvindt op de website www.zorgengezondheid.be.
In 2009 gaf de privacycommissie toelating aan de Stichting tegen Kanker om gegevens uit te wisselen met het Vlaams Consortium van Centra voor Borstkankeropsporingen dat het screeningsregister beheert. Op die manier zullen we in Vlaanderen een zicht krijgen op de intervalkankers. Dat zijn kankers die optreden binnen de 2 jaar na een screeningsmammografie. Dat komt bijvoorbeeld voor bij zeer snel groeiende kankers of als bij screening een kanker ten onrechte niet werd opgemerkt.
Het spreekt voor zich dat de laatste situatie zo weinig mogelijk mag voorkomen. Daarom is het ook de bedoeling om alle opnames bij vrouwen met intervalkankers nauwkeurig te bestuderen en de screeningsmammografieën onder meer te gebruiken voor de deskundigheidsbevordering van de lezers.
Voor het bevolkingsonderzoek is het heel belangrijk het evenwicht te behouden tussen het vinden van een voldoende aantal kankers en het niet onnodig doorverwijzen van vrouwen voor verder onderzoek. Om dat evenwicht te bewaren is de dubbele lezing met voldoende kwaliteitsbewaking noodzakelijk.
Wat suggesties en vragen betreft over de digitalisering van de radiologie die de screening doet, kunnen wij vanuit Vlaanderen niets opleggen. Het gaat over investeringen die de radiologen of ziekenhuizen moeten doen.
Ik heb niet onmiddellijk een antwoord op de vraag over de evaluatie van de mammobiel. Het is wel de bedoeling de mammobiel en de gewone radiologen binnen het programma te onderwerpen aan een kwaliteitstoets van de vijf regionale screeningscentra. De kwaliteit van de screening in de mammobiel was in het verleden vrij hoog. Er komt nu een kwaliteitstoets.
De voorzitter : De heer Crombez heeft het woord.
De heer John Crombez : Minister, ik hoop dat uw antwoord niet impliceert dat er een evaluatie komt van de modaliteiten van de procedures. Ik denk niet dat het de bedoeling is om de procedure van de dubbele lezing in vraag te stellen. Op internationaal vlak is er redelijk wat onderzoek. Sommigen vragen zich af of er niet te veel onderzoek is en of er niet te veel doorverwijzingen zijn. Anderen vragen zich af of er niet te weinig doorverwijzingen zijn. Ik wil het hier specifiek hebben over die laatste groep.
Er zijn twee zeer gekwalificeerde lezers. In ongeveer 10.000 gevallen hebben zij een verschillende mening. Die cijfers dalen de laatste jaren heel beperkt. Van ongeveer de helft daarvan gebeurt er een doorverwijzing. De vrouwen in kwestie krijgen een brief waarin staat dat er mogelijks een probleem is wanneer de derde lezer diegene volgt die een letsel vaststelt. Het gaat me om de andere helft. Er zijn 5000 vrouwen bij wie een van de twee lezers vaststelt of denkt dat er een probleem is. In een beginstadium is dat zeer moeilijk te lezen, maar 5000 vrouwen bij wie een van die twee gekwalificeerde lezers een probleem vaststelt, krijgen vervolgens een brief dat er geen probleem is met de aanbeveling om binnen de 2 jaar nog eens terug te komen.
Wanneer dat cijfer daalt, dan vraag ik concreet voor die procedure niet om de twee lezingen aan te passen, maar wel of het voor die specifieke groep niet nuttig is om een ander bericht te krijgen. Er zijn concrete gevallen van vrouwen met beginnende borstkanker waarbij een radioloog dat heeft gezien en heeft laten weten aan de vrouw in kwestie, buiten de procedure, en waarbij die vrouw borstkanker bleek te hebben. Een paar maanden later heeft die vrouw zich laten behandelen, met het afzetten van de borst tot gevolg, wat soms zelfs niet nodig is. Is het maatschappelijk gezien zon moeilijke vraag om in die 5000 gevallen te kijken naar bijkomend onderzoek? Echografie en punctie zijn een mogelijkheid. Ook daar zijn mensen veel meer gekwalificeerd om uit te maken wat het beste is. Is het niet mogelijk om ervoor te zorgen dat er navolging is voor alle zekerheid? Zelfs wanneer die vrouwen een brief krijgen over bijkomend onderzoek, worden zij liever gerustgesteld dan dat ze een brief krijgen dat alles in orde is terwijl ze toch borstkanker hadden.
De voorzitter : De heer Tack heeft het woord.
De heer Erik Tack : De kwaliteit wordt fel bevorderd wanneer twee mensen onafhankelijk van elkaar een mammografisch beeld onderzoeken. Het is natuurlijk niet zo zwart-wit dat dit allemaal zo gemakkelijk te zien is. Soms komt er wat interpretatie bij te pas. Een letsel kan op het eerste zicht goedaardig lijken maar de andere collega kan daar kenmerken in terugvinden die misschien een minder goed bericht inhouden.
Ik begrijp de suggestie van de heer Crombez. Wanneer die groep goed kan worden afgelijnd, dan zou het niet slecht zijn om misschien een ander bericht te sturen. Wanneer er twijfel is, kan in plaats van een bericht te sturen dat die vrouw over 2 jaar opnieuw een mammografie kan laten gebeuren, een bericht worden gestuurd waarin staat dat het nuttig zou zijn dat het van dichterbij wordt opgevolgd of dat er over 2 of 3 maanden een nieuwe mammografie moet gebeuren. Want als er inderdaad een letsel aanwezig is dat misschien een zekere maligniteit in zich zou hebben, dan zal het beeld waarschijnlijk op een paar maanden fel veranderen. Als mensen dan een bericht krijgen dat alles in orde is, dan krijgen ze een valse geruststelling.
Ten slotte wil ik nog opmerken dat we moeten aanvaarden dat geen enkel systeem sluitend zal zijn en elk geval van borstkanker zal kunnen uitsluiten ook al hoort niemand dat graag , zelfs het meest perfecte systeem niet. Er zal altijd een foutenmarge aanwezig zijn, maar we moeten natuurlijk proberen om die zo laag mogelijk te houden.
Ik pleit dus een beetje voor de suggestie van de heer Crombez om de procedure aan te passen en op voorhand te proberen om die groep beter te kwantificeren en te bestuderen alvorens een definitieve wijziging van het systeem in te voeren.
Minister Jo Vandeurzen : Ik wil het nog eens uitdrukkelijk vragen. Ik neem aan dat u het met mij eens bent dat het hier gaat over internationaal gevalideerde procedures. De informatie die men mij gaf, is dat als men na de derde lezing een negatief bericht krijgt, dat het resultaat is dat men moet meedelen. Ik heb er geen bezwaar tegen om aan diegenen die dit wetenschappelijk benaderen, te vragen of dit een zinvolle redenering is. Natuurlijk volgt dan de vraag naar financiering en moet er een voorschrift zijn. Er zijn wel wat randvoorwaarden.
Wat belangrijk is, is dat we, sinds de toegang tot het Kankerregister, na een bepaalde periode kunnen nagaan of er sprake is van intervalkankers. We kunnen dan onderzoeken of er verbeteringsprocessen mogelijk zijn.
Het is voor mij geen enkel probleem om dit voor te leggen aan een wetenschappelijk forum of aan de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek, maar ik acht het niet realistisch dat wij dat zouden doen als het niet internationaal gevalideerd is.
De voorzitter : Het incident is gesloten.