Verslag vergadering Commissie voor Welzijn, Volksgezondheid en Gezin
Vraag om uitleg over maatregelen ter voorkoming van bloedvergiftiging in ziekenhuizen
Verslag
Mevrouw Franssen heeft het woord.
Voorzitter, minister, recent verscheen in een aantal dagbladen dat duizenden patiënten jaarlijks een bloedstroominfectie krijgen tijdens een opname in het ziekenhuis. 18 procent van deze infecties heeft de dood tot gevolg. De infecties zouden er voornamelijk komen omdat zorgverstrekkers zich niet altijd houden aan de voorgeschreven voorzorgsmaatregelen. Ik zeg ‘zouden’, want de cijfers van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV) zijn niet publiek.
Zorgnet-Icuro legt toch wat nuance in de cijfers en stelt dat de Vlaamse ziekenhuizen al heel wat initiatief nemen rond optimale implementatie van infectiepreventiemaatregelen. Ze verwijzen naar de katheterbundels die vaak in de praktijk gebruikt worden. Zo’n bundel bestaat uit een beperkte lijst met eenvoudige taken die, als je ze samen toepast, tot een infectiedaling moet leiden. Deze infecties, veroorzaakt door de grampositieve kiemen die door de katheter in de bloedbaan terechtkomen, komen minder en minder voor. De resterende bloedvergiftigingen die men vaststelt, worden veroorzaakt door de gramnegatieve kiemen die vanop een andere plaats in het lichaam infectiehaarden creëren. Ook een overgebruik aan antibiotica kan aan de basis liggen van een bloedvergiftiging.
Patiëntveiligheid verdient terecht de nodige aandacht in een tijd dat de Vlaamse overheid haar rol als toezichthouder opneemt. Reeds eerder stelde ik vragen over de zorgtrajecten die worden opgelegd door de Vlaamse Zorginspectie en de verschillende controlesystemen die worden gehanteerd om de kwaliteit in de ziekenhuizen te meten. Daarin wordt onder meer gestreefd naar goede preventiemaatregelen inzake handhygiëne en blijven de Vlaamse ziekenhuizen werk maken van een transparant kwaliteitsbeleid ten aanzien van de patiënt.
Minister, u zult uiteraard wel kennis hebben genomen van deze communicatie. Hebt u er een zicht op hoe de Vlaamse ziekenhuizen hierin scoorden? Op welke wijze wordt er opvolging verzekerd voor het toezicht op de hygiëne bij specifieke ingrepen bij Vlaamse ziekenhuizen? Welke maatregelen kunnen eventueel nog worden genomen om de cijfers van bloedstroominfecties in de Vlaamse ziekenhuizen blijvend te doen dalen? Wat zijn er de voornaamste oorzaken van dat zorgverstrekkers de voorzorgsmaatregelen niet toepassen? Wordt hierbij genoeg aandacht gegeven aan de overige oorzaken zoals overmatige toediening van antibiotica? Wanneer wordt de website zorgkwaliteit.be uitgebreid met alle indicatoren die in het Vlaams Indicatorenproject voor Patiënten en Professionals (VIP²) opgenomen zijn om zo de nagestreefde transparantie ten aanzien van de patiënten te bereiken? Kunnen de cijfers van het WIV openbaar worden gemaakt?
De heer Bertels heeft het woord.
Minister, over de accreditatieoefeningen die in het Vlaamse ziekenhuislandschap bezig zijn, en de zorgtrajecten hebben we het al een paar keer gehad. In dat kader moeten we een vraag aan u stellen omtrent de berichtgeving in de media dat jaarlijks duizenden Belgen bij een opname in het ziekenhuis een bloedvergiftiging oplopen. Mevrouw Franssen heeft het bloedstroominfectie genoemd. Bloedvergiftiging is een iets meer mediatieke term die de aandacht trok. Dat is er waarschijnlijk van gemaakt door de redacteuren. Het blijft wel een aandoening die opgelopen kan worden in het ziekenhuis, zoals gezegd, en die zelden een goede afloop kent, en in 18 procent van de gevallen zelfs fataal blijkt.
Collega Franssen heeft al een aantal nuanceringen aangebracht die ook Zorgnet-Icuro heeft aangebracht met betrekking tot de oorzaken van die bloedstroominfectie: de katheter, de grampositieve kiemen en de gramnegatieve kiemen. Behalve de specialisten weet niemand waarover men het heeft.
De problematiek vraagt voldoende aandacht, hoewel het in verhouding tot het aantal ziekenhuisopnames per jaar een beperkt fenomeen blijft. Niettemin, als men de term bloedvergiftiging leest, is de potentiële patiënt – dat zijn we allemaal – gealarmeerd. Elke besmetting, elke bloedvergiftiging die wordt opgelopen in een ziekenhuis, is er een te veel. De stelling in de media dat er op dit punt ook grote verschillen zijn tussen de ziekenhuizen, laat vermoeden dat er op sommige plaatsen een goed preventief beleid gevoerd wordt, terwijl er op andere plaatsen ruimte is voor verbetering. Daar komt uw bevoegdheidsdomein ter sprake.
Minister, natuurlijk hebt u kennis kunnen nemen van de cijfers omtrent bloedvergiftiging die gepubliceerd werden door het VIW. De vraag is of u de analyse beaamt die hierover in de media gemaakt werd, in casu dat het een problematisch fenomeen is waarbij grote verschillen bestaan tussen ziekenhuizen in de kans op het voorkomen, zoals de feiten blijken weer te geven? Hebt u er een zicht op of er ook Vlaamse ziekenhuizen tot de uitschieters inzake bloedvergiftiging behoren, ziekenhuizen die dus meer dan een gemiddelde kans weergeven dat men daar een bloedstroominfectie of bloedvergiftiging oploopt? De belangrijkste vraag: welke maatregelen kunt u en zult u nemen vanuit uw bevoegdheid voor preventie enerzijds en met betrekking tot het toezicht op de kwaliteit van de ziekenhuizen, de zogenaamde kwaliteitsindicatoren, anderzijds om deze problematiek te verkleinen, zodat de kans op het voorkomen van bloedstroominfecties globaal afneemt, ook in de ziekenhuizen die nu negatieve uitschieters zijn in Vlaanderen?
Minister Vandeurzen heeft het woord.
We hebben inderdaad kennisgenomen van de communicatie vanuit het WIV. Sinds 2014 zijn Belgische ziekenhuizen verplicht om deel te nemen aan de surveillance van bloedstroominfecties gedurende minstens drie maanden per jaar.
De cijfers van de gemiddelde incidentie van ziekenhuisgeassocieerde bloedstroominfecties in 2015 waren vergelijkbaar met de gegevens van vorige jaren, dus een gemiddelde incidentie voor het hele ziekenhuis van 8,0 op 10.000 hospitalisatiedagen en voor de bloedstroominfecties die 2 dagen of later na opname op intensieve zorgen optraden 35,5 op 10.000 hospitalisatiedagen. De incidentie was hoger in universitaire ziekenhuizen en ziekenhuizen met een universitair karakter. Brussel had de hoogste incidentie van ziekenhuisgeassocieerde bloedstroominfecties. Sinds 2013 merkt men een lichte stijging van de incidentie in Vlaanderen. De incidentie van bloedstroominfecties geassocieerd met een centraalveneuze katheter is in België in 2015 ten opzichte van 2014 toegenomen.
Iedere bloedstroominfectie is er natuurlijk een te veel, maar bloedstroominfecties zijn ook niet steeds vermijdbaar. Ik deel dan ook de mening dat het problematisch is dat er nog bloedstroominfecties voorkomen die hadden kunnen worden vermeden, maar ik ben ook van mening dat de gegevens enigszins nuance vereisen. Zeker binnen intensieve zorgen zorgt het veelvuldig gebruik van centraalveneuze katheters voor een hoger risico op infecties. In combinatie met een verminderde weerstand, verzwakking en/of ernstige aandoeningen kan dat leiden tot een toename van bloedstroominfecties die niet voor honderd procent kunnen worden vermeden. Daarbij moet men zeer voorzichtig zijn met het maken van vergelijkingen tussen ziekenhuizen. Bijvoorbeeld bestaat de kans dat universitaire ziekenhuizen en andere ziekenhuizen met een hoge pathologie-index hoger scoren net omdat er sprake is van een grotere groep van risicopatiënten en complexere ingrepen en behandelingen.
Op dit ogenblik hebben we geen zicht op de cijfers van de individuele Vlaamse ziekenhuizen. In het federale kwaliteitsindicatorenproject van het WIV met verplichte deelname sinds 2013 wordt de incidentie van kathetergerelateerde bloedstroominfecties op nationaal niveau geaggregeerd opgenomen als resultaatsindicator. De individuele scores van de ziekenhuizen worden weergegeven in een nominatieve lijst. Die score peilt enkel naar deelname aan de nationale surveillance, en of er een lokale audit is inzake centrale katheters. De scores van de ziekenhuizen kunnen worden geraadpleegd via het kwaliteitsindicatorenproject op de website van de dienst Zorginfecties & Antimicrobiële Resistentie van het WIV (NSIH).
In het eisenkader van het internistisch en chirurgisch zorgtraject werden eisen met betrekking tot handhygiëne opgenomen. Nu spreek ik over de Vlaamse Zorginspectie en haar handhavingsbeleid. De inspectieverslagen van de individuele ziekenhuizen met betrekking tot het internistisch zorgtraject zijn beschikbaar op de website van Zorginspectie. Uit het beleidsrapport 2015 naar aanleiding van die inspecties kunnen we afleiden dat er in totaal 3195 medewerkers werden geobserveerd, waarvan 1482 verpleegkundigen, 862 artsen en 851 medewerkers van de categorie ‘anderen’. Bij 95 procent van de gecontroleerde medewerkers werd vastgesteld dat ze de richtlijnen voor de gecontroleerde items naleefden. Bij minder dan 5 procent, 4,6 procent om exact te zijn, van de medewerkers werd een inbreuk op de toepassing van de richtlijn vastgesteld. Het niet naleven van de procedure werd vastgesteld bij minder dan 1 procent van de geobserveerde verpleegkundigen, bij 9 procent van de geobserveerde artsen en bij 7 procent van de categorie ‘anderen’. Verpleegkundigen scoorden significant beter dan de beide andere categorieën, en de verschillen tussen de artsen en de andere medewerkers waren niet significant.
Men heeft ook gekeken naar het soort inbreuk dat werd vastgesteld. Het dragen van kledij waardoor de voorarmen bedekt waren, bleek het meest frequent voor te komen, terwijl het dragen van polshorloges of van andere juwelen en sieraden aan de handen en/of de voorarmen ongeveer even vaak werd gezien. Het niet hebben van korte, zuivere nagels kwam veel minder voor. Bij artsen en de categorie ‘anderen’ gaat het voornamelijk over het dragen van lange mouwen, terwijl bij verpleegkundigen het dragen van sieraden en juwelen aan de handen en/of de voorarmen en het hebben van lange en/of vuile nagels het meest voorkomen.
Ten opzichte van de vaststellingen tijdens het chirurgisch zorgtraject in 2013 is de toepassing van de basisvoorwaarden voor een goede handhygiëne tijdens het internistisch zorgtraject verbeterd. In 2013 werden bij 8,9 procent van de medewerkers inbreuken vastgesteld, ten opzichte van 4,6 procent in 2015. Dat is een significante verbetering. Er blijkt voor elk van de drie categorieën medewerkers een significante verbetering te zijn.
Binnen Vlaanderen is er de afgelopen jaren een enorme kwaliteitsdynamiek op gang gekomen. Zoals blijkt uit de gegevens van Zorginspectie is er een significante verbetering te zien in de toepassing van handhygiëne bij de medewerkers in de ziekenhuizen. Handhygiëne is trouwens een van de indicatoren waarvan de resultaten per individueel ziekenhuis beschikbaar zijn op de website www.zorgkwaliteit.be. Ziekenhuizen leveren al een heel grote inspanning om hun medewerkers te sensibiliseren. Blijkbaar is daarbij nog steeds aandacht nodig voor individuele medewerkers.
Binnen het Vlaams Indicatorenproject voor Patiënten en Professionals (VIP2) was men ook een indicator aan het uitwerken inzake MRSA-sepsis (methicillineresistente Staphylococcus aureus). De aantallen voor die specifieke vorm van bloedstroominfecties waren zo beperkt dat is besloten om de indicator uit te breiden. Binnen de ontwikkelingsgroep is men aan het bestuderen of men dit kan uitbreiden naar alle bloedstroominfecties, of enkel naar kathetergerelateerde infecties. De beide mogelijkheden worden onderzocht. Vermoedelijk zal men dan eerst in een pilootfase dienen te bepalen wat de optimale manier is om de indicator in te vullen. De bedoeling is om de indicatorgegevens vanaf 2018 te verzamelen. Op het ogenblik dat de gegevens voor die indicator zijn verwerkt, zal daarover worden teruggekoppeld naar de ziekenhuizen en zullen ze in een volgende fase beschikbaar worden gesteld op www.zorgkwaliteit.be.
Zowel vanuit de federale als Vlaamse overheid, of met steun van de overheid, zijn er sensibiliseringscampagnes om het algemene antibioticagebruik te verminderen, alsook een restrictief antibioticabeleid toe te passen. Ziekenhuizen hebben ook een antibioticatherapiebeleidsgroep, die op basis van evidencebased richtlijnen tracht te komen tot een rationeel antibioticagebruik.
De ontwikkeling van indicatoren is een proces dat bestaat uit verschillende stappen. Binnen een ontwikkelingsgroep gaat men eerst op zoek naar evidencebased indicatoren. De voorkeur gaat uit naar indicatoren die geen bijkomende registratie vereisen of die door middel van een peerreview kunnen worden gecheckt. Zo gebeurt de registratie van de indicatoren inzake handhygiëne door auditeurs van andere ziekenhuizen die in een specifiek ziekenhuis komen controleren op de toepassing van de regels inzake handhygiëne. Op het ogenblik dat men over een goede indicator beschikt, kan de validatie gebeuren. Daarbij gaat men onder meer checken of de gegevens uit de databanken correct zijn. Na dat proces kunnen de resultaten online worden geplaatst. Van alle gefinaliseerde indicatoren staan de resultaten online. Vermoedelijk zullen de eerstvolgende bijkomende indicatoren die online komen, betrekking hebben op rectumkanker.
Het WIV werkt mee aan en is dataleverancier voor de indicator inzake septikemie. Het is de bedoeling dat ook die indicator het proces doorloopt dat zonet werd besproken. Daarna zullen de resultaten worden gepubliceerd op www.zorgkwaliteit.be.
Wat onze eigen specifieke bevoegdheden betreft: vanaf 1 januari 2017 zijn uitbraken, en dus epidemische verheffingen ten opzichte van de basislijn van het ziekenhuis, verplicht te melden bij Zorg en Gezondheid. Het Outbreak Support Team (OST) gaat dan op onderzoek, is ondersteunend waar het kan en handhavend als het moet. Bij die gelegenheid is er assistentie door het WIV, dat bij zo’n uitbraak wel de individuele cijfers met het ziekenhuis en het OST bespreekt. Door het toekennen van enkele wettelijke taken aan het team ziekenhuishygiëne kan reeds heel wat worden ondernomen ter preventie van bloedstroomgerelateerde infecties. Via de nationale surveillance is er een verplichte deelname, waarmee erkenning wordt gegeven aan het belang van bloedstroominfecties verworven in ziekenhuizen en de proportie qua bloedstroomgerelateerde infecties. De ziekenhuizen hebben toegang tot hun lokale resultaten. Er kan worden geadviseerd om ook de procesindicatoren inzake katheterzorg op te nemen, waardoor de oorsprong van de infectie tijdens het zorgproces beter in kaart kan worden gebracht, om daaraan lokale acties te koppelen.
Mevrouw Franssen heeft het woord.
Minister, ik dank u voor uw uitgebreid antwoord en voor de verduidelijking. U hebt een punt dat we niet zomaar blind ziekenhuizen met elkaar kunnen vergelijken, dat alles voor een stuk afhangt van de complexiteit van de pathologie en de immuniteit van de patiënt als dusdanig.
We weten inderdaad dat de kwaliteitsdynamiek deze legislatuur en de legislatuur daarvoor zeer sterk op gang wordt getrokken. Dat is positief in het belang van de patiënt.
Ik heb een bijkomende vraag, maar ik weet niet of u die meteen kunnen beantwoorden. Eventueel kan ik ze schriftelijk toevoegen. U vermeldde dat de ziekenhuizen vanaf 2015 verplicht worden om deel te nemen aan de surveillance. Hebt u er eventueel zicht op of er ziekenhuizen zijn die zich onttrekken aan die verplichting en wat de handhaving daaromtrent is? Ik besef dat u die vraag misschien niet meteen kunt beantwoorden.
De heer Bertels heeft het woord.
Minister, ook ik dank u voor uw antwoord.
Wat de nationale surveillance betreft, bestaat er een nationale handhaving, maar die is niet waterdicht. De minister zal daarop wellicht zelf antwoorden.
Minister, ik ben het ermee eens dat we moeten nuanceren, dat de berichtgeving soms te mediatiek is. Nuanceren, oké. Maar, zoals u zelf hebt gezegd: elke bloedstroominfectie of bloedvergiftiging die had kunnen worden vermeden, is er één te veel.
Het is verontrustend vast te stellen dat er sinds 2013 een stijging voorkomt. Ik weet ook wel dat er verschillen zijn naargelang de pathologie in de ziekenhuizen. Daarop moeten we, als Vlaamse overheid, ageren, met toezicht op de ziekenhuizen. Maar we hebben ook pathologie-indexen voor ziekenhuisgroepen, waardoor er vergelijkingen kunnen worden getrokken. Het verslag van de Zorginspectie zal wellicht aangeven dat er – momenteel onverklaarbare – verschillen zijn tussen ziekenhuizen en dan moeten we daarop ageren met onze Zorginspectie.
Want we zijn het er allemaal mee eens – en dat moeten we blijven – dat er terecht heel veel werk wordt gemaakt van kwaliteitsindicatoren in de ziekenhuizen. Dat proces is al een tijdje bezig en moet worden voortgezet. De ziekenhuizen zijn zelf vragende partij om accreditatieoefeningen te kunnen voleindigen, waarbij de kwaliteitsindicatoren een belangrijke rol spelen.
Minister, ik heb in dat verband een bijkomende vraag. U zegt dat er binnen VIP2 wordt gekeken of er een kwaliteitsindicator MRSA kan worden uitgebreid naar de bloedstroominfecties en dat de uitwerking van de indicator een heel proces doorloopt. Dat klopt. U hebt ook gezegd dat er misschien een pilootproject moet komen voor die indicator. Mijn vraag is: hebt u er zicht op wanneer dat pilootproject zou kunnen starten en bij welke categoriale ziekenhuizen dat dan zou kunnen zijn?
Minister Vandeurzen heeft het woord.
De timing voor het opstellen van zo’n indicator en het proces specifiek voor deze indicator, heb ik al gegeven. Ik begrijp dat men in de groep bekijkt of men kan uitbreiden en dat men dan naar een pilootfase zal gaan. Dan zal men daarin uiteraard een aantal ziekenhuizen moeten opnemen. Ik heb u aangegeven dat men denkt vanaf 2018 te kunnen starten met het verzamelen van de gegevens.
Volgens de informatie waarover ik beschik, kunt u de lijst van de deelnemende ziekenhuizen terugvinden op de website. Daarop kunt u zien wie daaraan deelneemt en wie niet, maar de gegevens zijn dus niet publiek. Het WIV argumenteert dat door te zeggen dat, als men dat doet, er een zodanig risico ontstaat dat men cijfers zou beginnen te beïnvloeden, dat men dat beter niet doet.
De heer Bertels heeft het woord.
Minister, ik begrijp dat men vanaf 1 januari 2018 begint met het verzamelen van de gegevens.
Wat de discussie van het al dan niet publiek maken van een aantal gegevens betreft, denk ik dat Vlaanderen een goed voorbeeld geeft. Het bekendmaken van sommige gegevens, het transparant zijn omtrent sommige gegevens, werkt kwaliteitsbevorderend. Ook het WIV moet niet altijd zo angstvallig zijn met betrekking tot het doorgeven van gegevens. Het is niet de bedoeling ziekenhuizen rechtstreeks te culpabiliseren. Er is op dat vlak nog een weg af te leggen.
De vragen om uitleg zijn afgehandeld.