Verslag vergadering Commissie voor Welzijn, Volksgezondheid en Gezin
Vraag om uitleg over het kwaliteitsindicatorenproject in de woonzorgcentra
Verslag
Mevrouw Coppé heeft het woord.
Minister, ik wil een vraag stellen over het nieuwe rapport van het Vlaams Indicatorenproject voor Woonzorgcentra, om de kwaliteit van de woonzorgcentra te verbeteren, en vooral ook de kwaliteit van de zorgverleners en de zorgorganisatie. Het doel is om woonzorgcentra te helpen om zich te evalueren en hun kwaliteitsbeleid te verbeteren, om bewoners en het bredere publiek beter te informeren. Bij inspecties en erkenningsbeslissingen kan ook effectief rekening gehouden worden met de resultaten. Tot slot dienen de resultaten ook tot benchmarking: het vergelijken van voorzieningen met elkaar, de verschillende voorzieningen per provincie en de voorzieningen in Vlaanderen tout court.
Tweejaarlijks moeten woonzorgcentra de gegevens doorgeven aan het Agentschap Zorg en Gezondheid. Het agentschap berekent met de gegevens van alle woonzorgcentra samen de mediaan- en percentielscores voor de hele sector en giet dat in een uitgebreid rapport. Recent werd het rapport voor de eerste jaarhelft van 2017 gepubliceerd. De indicatoren in het rapport peilen naar zes thema’s: decubitus, onbedoeld gewichtsverlies, valincidenten, fysieke fixatie, medicijnincidenten en zorgplan levenseinde. Dat zijn thema’s die in de loop van het jaar ook meermaals aan bod komen in deze commissie of in de plenaire vergadering. Een grondiger bespreking op basis van recent en wetenschappelijk onderbouwd cijfermateriaal is daarom aangewezen.
Voor het eerst kunnen we de resultaten vergelijken met die van het jaar ervoor. Woonzorgcentra kunnen met hun individuele resultaten aan de slag met het uitstippelen van hun kwaliteitsbeleid. Het finale doel van de kwaliteitsindicatoren is immers om de kwaliteit te verbeteren. De kwaliteitsindicatoren meten telkens één – overigens meetbaar – aspect van kwaliteit. De totale levenskwaliteit in een woonzorgcentrum hangt ook af van subjectieve, niet-meetbare factoren. Een bewonersraad is eveneens een belangrijk forum voor inspraak in het kwaliteitsbeleid van een ouderenzorgvoorziening. Het bespreken van het individuele rapport op die bewonersraad kan een vertrekpunt vormen voor breder overleg met de bewoners over het kwaliteitsbeleid, en ook over het subjectieve aspect dat zich moeilijker in cijfers laat vatten.
Minister, zien we evoluties inzake de gemeten indicatoren? Zijn daar redenen toe? Zijn er aanwijzingen tegenover bepaalde woonzorgcentra dat er bijsturingen moeten gebeuren op basis van de resultaten? De indicator ‘medicatiegebruik’ werd on hold geplaatst en dit jaar geëvalueerd. Zal die indicator bijgestuurd worden? Was er een signaal dat daar een bijsturing moest gebeuren? In welke mate worden de individuele rapporten effectief besproken in de bewonersraden? Ik vraag dat vooral omdat ik gezocht heb naar verslagen van die bewonersraden. Daar is heel zelden iets over terug te vinden online. Als je iets terugvindt, gaat het meestal over de maaltijden of de uitstappen, maar over de kwaliteit van zorg vinden we geen commentaar, vandaar mijn vraag of dit ook een item wordt om te behandelen in de bewonersraden.
De heer Bertels heeft het woord.
Minister, ik denk dat ik in een vroegere fase zit dan de collega. Zij spreekt al over het nieuwe rapport dat verschenen is, terwijl ik maar een deel van het rapport heb kunnen ontdekken. Onlangs verschenen er in de media enkele verontrustende berichten over het lage aantal rusthuisbewoners met een palliatief zorgplan en over de toepassing van de Euthanasiewet in de woonzorgcentra, een discussie die we in dit huis al gevoerd hebben.
Die cijfers komen en kwamen uit het project ‘Kwaliteitsindicatoren voor de woonzorgcentra’. Dat is een serie van indicatoren die via een vragenlijst op structurele intervallen opgevraagd worden bij de woonzorgcentra en die naast ‘opmaak zorgplan’ en ‘levenseinde’ ook indicatoren als fixaties, medicatiegebruik en gewichtsverlies meenemen in hun vragenlijst. De vragenlijsten zijn sinds mei 2018 ingestuurd en de verwerking werd voorzien voor de maand juli. De gegevens en de verwerking ervan zijn belangrijk voor ons kwaliteitsbeleid en voor zorg in zijn verschillende facetten. Ook zouden we voor de eerste keer resultaten moeten kunnen vergelijken in de tijd, en een evolutie zien in die resultaten.
Ik heb nog geen weet van het volledige rapport, waar mevrouw Coppé naar verwijst. Ik dacht dat het een voorafname was op de cijfers van het volledige rapport, en dat nu alleen de cijfers omtrent het zorgplan bekendgemaakt waren. Zijn er ook al cijfers beschikbaar die bekend kunnen worden gemaakt met betrekking tot de andere indicatoren? We hebben nu nog maar één deelsector gezien. Kunt u al conclusies trekken uit die zeer recente kwaliteitsindicatoren omtrent de residentiële ouderenzorg, die we kunnen gebruiken om het kwaliteitsbeleid hopelijk te verbeteren en te optimaliseren?
Minister Vandeurzen heeft het woord.
Geachte leden, zoals bekend moeten woonzorgcentra in het kader van het Vlaams indicatorenproject elk jaar diverse onderdelen van de kwaliteit van de zorgverlening meten en registreren aan de hand van kwaliteitsindicatoren. Het doel hiervan is ten eerste het ondersteunen van de woonzorgcentra om hun zorgverlening te evalueren en waar nodig hun kwaliteitsbeleid te verbeteren, ten tweede het informeren van de bewoners of het bredere publiek, en ten derde het bieden van de mogelijkheid aan de woonzorgcentra om hun meetresultaten met elkaar te vergelijken.
Het is belangrijk te benadrukken dat de aangewende kwaliteitsindicatoren signaalwijzers zijn, die worden beïnvloed door het zorgprofiel van de bewoners en andere contextfactoren, alsook dat de aangewende methodiek die van de zelfregistratie en zelfevaluatie betreft, volgens de definities en meetprocedures beschreven in de handleiding ‘Kwaliteitsindicatoren over kwaliteit van zorg en veiligheid en over kwaliteit van zorgverleners en zorgorganisaties’. Die handleiding moet eenduidig worden gevolgd. De kwaliteitsindicatoren beogen de woonzorgcentra aan te sporen tot een grondige evaluatie en het ondernemen van kwaliteitsacties door de woonzorgcentra zelf.
In dit rapport voor 2017, deel 1, vindt u cijfers voor heel Vlaanderen voor de kwaliteitsindicatoren A, met name decubituswonden, B1, met name onbedoeld gewichtsverlies van 5 procent of meer van het lichaamsgewicht, C, met name valincidenten, D, met name fysieke fixatie, E, met name medicijnincidenten en I, met name plannen voor de zorg rond het levenseinde. Het betreft gegevens van 2017, waarmee we willen zeggen dat er moest worden ingediend tot 31 juli 2017. De resultaten voor indicator G, medicatiegebruik, werden niet opgenomen in dit rapport, omdat de cijfers onvoldoende betrouwbaar bleken wegens verschillen in interpretatie van de definitie. De definitie van indicator G wordt momenteel herwerkt.
Het voorliggende rapport rapporteert de resultaten voor 779 woonzorgcentra. In het rapport wordt per indicator nagegaan of er sprake is van beduidende verschillen tussen 2016 en 2017. Rekening houdend met het gegeven dat we slechts beschikken over data van 2 jaargangen, is een uitspraak over een eventuele tijdsevolutie momenteel nog niet mogelijk. Dat zou te voorbarig zijn. Het verifiëren van een tijdsevolutie kan immers pas gebeuren voor resultaten van minstens 4 opeenvolgende jaargangen. De verschillen in het rapport wijzen niet noodzakelijk op een trend. Ze kunnen een tijdelijke fluctuatie weerspiegelen.
Het rapport geeft ook de resultaten weer van een analyse die nagaat hoe de geregistreerde indicatoren variëren over de beschikbare kenmerken van de woonzorgcentra: beheersinstantie, provincie, urbanisatiegraad, erkende capaciteit en rvt-aandeel. Daarbij wordt telkens rekening gehouden met alle woonzorgcentrumkenmerken. We observeren bijvoorbeeld provinciale verschillen in het percentage bewoners met decubituswonden. Die verschillen zijn niet altijd eenduidig verklaarbaar, want ze kunnen worden veroorzaakt door diverse, elkaar beïnvloedende factoren. Een indicator kan ook worden beïnvloed door diverse factoren eigen aan de bewonerspopulatie die buiten de controle vallen van het woonzorgcentrum. Zo zou de leeftijd of het zorgprofiel van de bewoners een invloed kunnen hebben op het resultaat.
Men moet verder in rekening brengen dat woonzorgcentra die een constructief registratiebeleid voeren en dus zeer nauwkeurig registreren, mogelijk hogere percentages verkrijgen voor sommige indicatoren dan woonzorgcentra die minder systematisch registreren. Een hoger percentage kan dus het gevolg zijn van een meer volledige registratie en betekent niet noodzakelijk minder kwaliteit voor die indicatoren.
Niettegenstaande het nog te vroeg is om conclusies te trekken uit het cijfermateriaal, is het nuttig en leerrijk om de reflecties van twee experten voor elke indicator te lezen. Hun input werd samengevat in een addendum als duiding en interpretatie van de bevindingen voor de desbetreffende indicator.
Er is dus nog weinig vergelijkingsmateriaal in Vlaanderen, waarmee ik een vergelijking tegenover standaardwaarden of een historische vergelijking van gegevens bedoel. Dat is wel nodig om de betekenis qua kwaliteit voor een indicatorscore goed te kunnen inschatten.
Wetenswaardig is dat in een onlangs verschenen publicatie van Gupta Strategists, een publicatie van mei 2018, waarin men een vergelijking maakt tussen de Nederlandse verpleeghuizen en de Vlaamse rvt’s en vaststelt dat Vlaanderen verder staat in het werkelijk meten van indicatoren gericht op veiligheid en een breder spectrum van cliëntervaringen meet. Dat zijn dus onze subjectieve kwaliteitsindicatoren uit het Dimarso-onderzoek.
Tot op heden opteren we er nog steeds voor om de voorzieningen voldoende ruimte en vrijheid te geven en hen te responsabiliseren op het vlak van de kwaliteit van de door hen verleende zorg en ondersteuning. Als overheid wensen we dit proces zo veel mogelijk aan te moedigen en te ondersteunen. Pas in een latere fase is het mogelijk om vanuit het project beleidsrelevante informatie aan te leveren en aan te wenden om het beleid ten aanzien van de woonzorgcentra bij te sturen.
Dat wil natuurlijk niet zeggen dat de Vlaamse overheid ondertussen stilzit. Uiteraard voeren we een flankerend beleid ter ondersteuning. Daarbij denk ik concreet aan het project procesbegeleiding preventie voor de woonzorgcentra, dat wordt uitgewerkt voor de thema’s valpreventie, mondzorg, ondervoeding en het gebruik van psychofarmaca en dat stapsgewijs zal worden aangereikt aan de woonzorgcentra. Tevens werd een project opgestart met als doel een zelfevaluatie-instrument aan te reiken voor de woonzorgcentra in het kader van de vroegtijdige zorgplanning, de palliatieve zorg en de levenseindezorg.
Twee kwaliteitsindicatoren zijn gerelateerd aan de thematiek van het medicatiegebruik. Er is de indicator G1, het percentage bewoners met vijf tot en met negen verschillende soorten geneesmiddelen voorgeschreven door de arts, en er is de indicator G2, het percentage bewoners met tien of meer verschillende soorten geneesmiddelen voorgeschreven door de arts. De meting van de indicator van het medicatiegebruik is volgens de huidige definitie te arbeidsintensief voor de woonzorgcentra, aangezien in veel woonzorgcentra daarvoor nog een manuele telling moet gebeuren van de medicatie met een systemisch effect die bewoners chronisch gebruiken. Ook werd vastgesteld dat de definitie van de indicator niet door iedereen eenduidig werd geïnterpreteerd. De indicator van het medicatiegebruik is om die redenen on hold gezet en wordt door de onderzoekers in 2018 en 2019 bijgestuurd.
Het zou een grote tijdsbesparing zijn indien de gevraagde registratie met betrekking tot medicatiegebruik rechtstreeks door de apothekers zou kunnen worden aangeleverd. Sinds het begin van de zelfregistraties van de kwaliteitsindicatoren in de Vlaamse woonzorgcentra is er ook een traject opgestart om zo veel mogelijk gegevens digitaal te meten en de registraties ook zo te faciliteren. Verder wordt er ook bekeken met de softwareleveranciers van zorgdossiers of de digitalisering van de registratie kan worden vereenvoudigd. In de toekomst wensen we de indicator te meten via een referentiedatabank over geneesmiddelen die door de bevoegde instanties ter beschikking zal worden gesteld.
Er wordt verwacht dat elk woonzorgcentrum individueel of in groep met ‘peers’ op basis van meer gedetailleerde info over het eigen bewonersprofiel de resultaten interpreteert, duidt en nuanceert. Het Agentschap Zorg en Gezondheid heeft er geen zicht op of de rapporten effectief worden besproken in de bewonersraden, maar op basis van de voorbeelden van goede praktijken waarmee we mochten kennismaken in 2017 tijdens de door het agentschap georganiseerde infosessies, konden we vaststellen dat woonzorgcentra wel degelijk met hun gegevens aan de slag gaan en die aanwenden om verbeteracties op te zetten.
De resultaten van de kwaliteitsmetingen worden sinds 2015 halfjaarlijks gepubliceerd op de website van het Agentschap Zorg en Gezondheid. Iedereen kan op die site de sectorrapporten raadplegen.
Mevrouw Coppé heeft het woord.
Minister, dank u voor uw antwoord. Het klopt dat we eigenlijk vier jaargangen nodig hebben als het gaat over evoluties. Ik had dat ook wel zo gelezen in het indicatorenproject zelf.
Toch zagen zij drie trends die ik heb genoteerd. Ze zagen een dalende trend wat decubituswonden betreft, een lichte stijging van valincidenten en een daling van fysieke fixatie overdag, maar zoals u zelf zegt, is dit inderdaad een momentopname, en afhankelijk van welke bewoners in het woonzorgcentrum wonen wanneer de kwaliteit wordt gecontroleerd, wordt gemeten. Ik denk dat het toch wel een vooruitgang is dat er een evaluatie gebeurt en dat de kwaliteit wordt gecontroleerd.
Het enige dat ik zelf vooral nog bijgestuurd wil zien, is het volgende. Ik hoor soms van bewoners zelf dat die mensen, die zorgafhankelijk zijn, het lef niet hebben om het aan verpleegkundigen mee te delen als ze niet tevreden zijn over de kwaliteit van de zorg, omdat ze denken aan represailles. Zo zeggen ze het daadwerkelijk.
Het zou dus goed zijn dat er ook openheid zou komen onder de bewoners, dat het initiatief mag worden genomen om ook aan het personeel te kunnen zeggen wat er gaat of niet gaat inzake het ontvangen van zorg. Ik denk immers dat het ook nog vooruitgang kan geven als het gaat over het goed gevoel van de bewoners in woonzorgcentra als er meer inspraak is dan vandaag in het krijgen van de zorg zelf.
De heer Bertels heeft het woord.
Minister, dank u wel voor uw antwoord en de beschrijving van het proces met betrekking tot kwaliteitsbevordering in onder meer de woon- en zorgcentra, de oproep tot zelfevaluatie en het vergelijken met peers. U hebt terecht verwezen naar de voorbeelden van goede praktijken die in de sector wel worden gedeeld door veel woon- en zorgcentra.
Een andere vaststelling is dat u zegt dat het nog te vroeg is om beleid te voeren. Pas in een latere fase komt het beleid, hebt u, denk ik, gezegd. Nu is er enkel flankerend beleid. Ik denk dat dat uw woorden waren. Echter, de discussie in de plenaire vergadering indachtig en gezien de deelcijfers die we nu kennen over twee jaar, denk ik dat we op een aantal indicatoren toch niet moeten wachten om daadwerkelijk een beleid te voeren. We verwijzen naar de discussie omtrent euthanasie en het levenseinde. We moeten geen vier jaar wachten om ter zake meer te doen dan flankerend beleid.
Minister, u hebt verwezen naar de reflecties door twee experten per indicator. Het zal waarschijnlijk aan mij liggen, maar ik weet niet of die reflecties per indicator al openbaar zijn of openbaar zullen worden gemaakt. Ik heb ze immers nog niet gevonden. Of heb ik niet goed gezocht? Dat zou me dan niet plezieren.
De indicator inzake het medicatiegebruik is on hold gezet wegens een aantal problemen. U stelde gegevens te zullen gebruiken van andere gebruiken en verwees onder meer naar apothekersdata, als ik u goed heb begrepen. Zit daar dan ook nog een andere component in dan data over door apothekers aan een woon- en zorgcentrum verstrekte geneesmiddelen? Zit daar ook een indicator in van een correcte toediening en/of correcte inname van medicijnen, om de twee aspecten maar even te belichten? Dat lijkt me toch belangrijk voor het welbevinden en de gezondheid van patiënten in onze woon- en zorgcentra.
Minister Vandeurzen heeft het woord.
Normaliter zal er elk jaar een studiedag komen over de kwaliteitsindicatoren. Dan zullen die experten ook de kans krijgen om hun visie te geven. De ervaring is immers dat het toch nodig is dat iemand met een zekere professionaliteit dat bekijkt, dat leert interpreteren en ook leert gebruiken.
Mevrouw Coppé, over de assertiviteit of de mogelijkheid voor de bewoners om zich uit te drukken, om daar ook hun mening over te hebben, dat is ook de reden waarom we voor de subjectieve kwaliteitsindicatoren, dus de vraag wat de betrokkene zelf ervaart, een beroep hebben gedaan op een extern bureau. Dat is Dimarso geworden. Dat moet net toelaten dat mensen worden ondervraagd door mensen van buiten de organisatie. In een normaal, goed werkend woonzorgcentrum is het echter uiteraard ook de bedoeling dat de bewonersraad, dat het stakeholdermodel dat de voorziening gebruikt, ook aangeeft op welke manier met de verschillende stakeholders en vertegenwoordigers van stakeholders wordt gesproken en overlegd. Men kan toch wel veronderstellen dat de visie van het woonzorgcentrum op hoe het omgaat met inspraak en hoe het participatie organiseert, natuurlijk ook voor een stuk in een soort code van goed bestuur aan bod komt. U weet dat het nieuwe Woonzorgdecreet het gebruik van een code ook als voorwaarde oplegt. Die moet ook door de betrokken organisatie worden bekendgemaakt.
Wat die medicatie betreft, dat moet ik navragen, maar ik denk niet dat het patiëntveiligheidsaspect, de vraag of er therapietrouw is bij medicatiegebruik, hetzelfde is als de indicatoren die hier zijn beschreven. We moeten navragen of er onder dat punt nog andere indicatoren zitten. Zoals de definitie nu is, gaat het over het aantal geneesmiddelen voorgeschreven door de arts. Dat is niet hetzelfde als de vraag of je een systeem hebt waarbij je er ook op toeziet dat de juiste geneesmiddelen aan de juiste patiënt worden toebedeeld, en je ook toeziet op de inname daarvan. Dat is wel een nuance, maar we zullen nakijken of dat ook mee in de registratie zit.
Men zegt me ook nog dat u de mening van die experten toch ook moet kunnen terugvinden in dat verslag. Dat staat daar niet zo systematisch, maar u kunt wel lezen per indicator met wie contact is opgenomen en wat de conclusies zijn. Ik heb dat ook gezien. Als ik dat zo lees, staat dat daar wel diagonaal in. Ik geef een voorbeeld. Als het gaat over indicator C, over de valincidenten, lees ik dat professor Koen Milisen werd geconsulteerd over internationale cijfers. Daar wordt dus wel iets gezegd over een expert die daarbij is betrokken. Zo kan je dat toch terugvinden bij een aantal indicatoren, maar die komen eigenlijk aan bod op een studiedag.
Mevrouw Coppé heeft het woord.
Minister, ik dank u voor het antwoord. Het is inderdaad zo dat mensen die nu geleidelijk aan gaan wonen in een woonzorgcentrum, heel zorgafhankelijk zijn, maar ook mondiger worden. Het is zeker een goede evolutie dat de bewonersraden ook over het subjectieve aspect, namelijk de kwaliteit van zorg, zullen kunnen discussiëren. Natuurlijk moet de doelstelling daarbij altijd wel het kunnen verbeteren van de kwaliteit van de zorg zijn. Dat is immers waar we allen naar streven. Kortom, doordat we nu reeds het rapport hebben van het eerste deel van 2017, en voor de tweede keer op rij, zullen we geleidelijk aan toch meer inzage krijgen, en vooral, zullen zowel het personeel als de directie en stafleden het meer gewoon worden dat ze deze kwaliteitsmetingen moeten doorvoeren. Hopelijk zullen we jaar na jaar dan ook wel meer kwaliteit kunnen registreren. Al bij al is het nog niet zo slecht, als ik dit lees, maar Vlaanderen heeft zeker een goede weg ingeslagen met het inzetten op een Vlaams indicatorenproject voor de woonzorgcentra, zodat we meer weten. Meer meten zal ook leiden tot meer weten. Dan kunnen we, indien nodig, inspelen op evoluties die zich voordoen.
Men zegt me dat in de indicator inzake het medicatiegebruik het klaarzetten en de toediening worden meegenomen.
De heer Bertels heeft het woord.
Dat laatste is een belangrijke aanvulling, want in de ziekenhuizen hebben we eenzelfde oefening moeten doen. Dat weet u ongetwijfeld ook. Daar heeft men moeten bekijken wat de daadwerkelijke inname van geneesmiddelen is. Het is ook daar belangrijk om te meten en te weten.
Dan is er nog een algemene bedenking, los van de studiedag, waarop we van de experten dan nog meer duiding zullen krijgen. Ik denk dat het proces van de kwaliteitsindicatoren en de kwaliteitsmetingen daadwerkelijk een evolutief proces is, en dat we dat proces ten goede moeten aanwenden, om kwaliteitsbeleid in de woonzorgcentra te versterken, te verbeteren, want ik denk dat we het er allemaal over eens zijn dat een kwalitatieve zorg in al haar verschillende facetten voor onze woonzorgcentra, voor het personeel en de bewoners van die centra, een cruciaal iets is. We moeten die indicatoren gebruiken om dat te verbeteren en te versterken, indien nodig.
De vragen om uitleg zijn afgehandeld.