Verslag vergadering Commissie voor Welzijn, Volksgezondheid en Gezin
Verslag
De heer Bertels heeft het woord.
Voorzitter, minister, geachte leden, mijn vraag gaat over kwalijke preventieve genetische testen. Minister, ik weet niet of u het ook hebt gezien: begin januari was er op Canvas een reportage te zien over een louter commercieel bedrijf dat tegen betaling genetische testen aanbiedt aan ouders met een kinderwens. Die testen zouden volgens de informatie van het bedrijf zogezegd het risico op genetische aandoeningen zoals doofheid, muco, het downsyndroom, blindheid enzovoort voorspellen. Daar zou dus een hele resem voorspellingen uit komen. Een test die drie genetische afwijkingen bij de ouders test, kost 400 euro. Een test die zogezegd het hele genetische profiel met bijhorende potentiële risico’s in kaart brengt, kost maar liefst 1500 euro. Op het eerste gezicht is dat een privéovereenkomst tussen twee contractanten, maar het is er toch eentje waarbij volgens mij heel wat vragen van maatschappelijke en preventieve aard te stellen zijn. Volgens mij kan er immers zeker sprake zijn van misleiding, die koppels nodeloos ongerust kan maken en ook nodeloos kan leiden tot verregaande besluiten bij koppels, zelfs tot het afbreken of het laten varen van hun kinderwens.
Ik overloop even de problemen die er volgens mij op zijn minst zijn. Aangezien 75 procent van het menselijke genoom nog niet door de wetenschap in kaart is gebracht, dient elke test met de nodige scepsis te worden bekeken. Iedere mens – wij allemaal – is drager van verscheidene genetische mutaties. Sommige van die mutaties houden geen enkel verband met een erfelijke aandoening, andere correleren in sommige gevallen met een bepaalde aandoening, maar niet op dermate significante wijze dat het een betrouwbare voorspeller wordt. Schijnverbanden zijn ook niet uit te sluiten.
Zelfs de meest betrouwbare genetische of niet-genetische testen kunnen geen 100 procent zekerheid geven. Ook daarover bestaat er wetenschappelijke eensgezindheid. Er is immers altijd een kans op een vals positief resultaat of op een positief resultaat waarbij een embryo weliswaar drager blijkt te zijn van een mutatie, maar zonder dat de symptomen zich manifesteren.
Omgekeerd is een negatief resultaat ook geen garantie dat een aandoening zich niet zal voordoen. Niet alle geboorten van een kind met bijvoorbeeld downsyndroom, zijn terug te brengen tot de genetica. Ontwikkelingen tijdens de zwangerschap kunnen eenzelfde resultaat geven. Als er bij een geboorte 0,13 procent kans is op het downsyndroom, zou een dragerschapstest bij de ouders dat aantal tot 0,11 procent herleiden. Net wegens die kansberekening opteert men in ons land net voor de veel betrouwbaardere niet-invasieve prenatale test (NIPT), waarover we hier onlangs nog een bespreking hadden.
Toevallig of niet, deze vrij fundamentele opmerkingen over kennis en betrouwbaarheid worden in de voorwaarden van het contract dat voor deze test getekend moet worden, in niet meer dan twee zinnen uitgelegd. Nog erger: in een derde zin stelt het bedrijf zich meteen vrij van vervolging voor alle acties die volgen uit het resultaat van de door hen aangeboden test.
Een andere cruciale opmerking is dat alle andere aandoeningen waarop het bedrijf test, een nog veel lagere kans op voorkomen hebben dan Down of muco – waarvan ik net heb beschreven dat de kansberekening een problematiek op zich is. We spreken over cijfers van 1 op 10.000. Zoals al opgemerkt, kan er zelfs bij een positief of negatief resultaat geen zekerheid worden geboden.
Een derde punt van kritiek is dat noch de kans op het voorkomen van de zaken waarop men test, noch de interpretatie van het resultaat van de test gekaderd worden door het bedrijf. Dit is een belangrijk punt, het wordt ook door de centra voor menselijke erfelijkheid veelvuldig aangehaald. Men ontvangt naakte resultaten, er is geen toelichting over en geen counseling bij wat er getest is en het resultaat. En daar we allemaal drager zijn van een of andere mutatie maakt dit mensen nodeloos bang. Het kan dus nodeloos leiden tot, in extreme gevallen, het verlaten van de kinderwens of het kan een vals gevoel van veiligheid geven. Er komt immers geen arts of medisch specialist in beeld. In onze gezondheidszorg neemt een medisch geschoolde deze rol normaal gezien op zich.
Het fundamentele probleem is dat er weinig objectieve informatie en heel weinig overheidsinformatie beschikbaar zijn. Er zijn heel weinig plekken waar koppels die hierover vragen hebben, zich toe kunnen wenden. Koppels met een kinderwens die ‘problemen’ willen voorkomen, kunnen niet op veel plaatsen terecht met hun potentiële vragen om duiding.
Minister, welke maatregelen kunt u binnen uw bevoegdheden nemen om koppels met vragen over genetische aandoeningen beter te informeren over die testen? Op welke genetische aandoeningen is testen volgens u op dit moment zinvol? Ik heb daar vragen bij, dat hebt u gemerkt. Wat is volgens u de waarde van dragerschapstesten bij koppels met een kinderwens?
Indien u beaamt dat er te veel vraagtekens, te veel onzekerheid en te veel kwalijke gevolgen verbonden zijn aan het aanbieden van zulke dragerschapstesten zonder bijhorende gedetailleerde informatie, ziet u dan mogelijkheden om deze praktijken aan te pakken?
Minister Vandeurzen heeft het woord.
Mijnheer Bertels, de overwegingen die u aanhaalt, zijn heel terecht en volgen dezelfde gedachtegang die de basis vormt voor ons beleid inzake bevolkingsonderzoek: niet alles wat opspoorbaar is, is zinvol om op te sporen.
Aan elke screening zijn ook nadelen verbonden. Screening heeft bovendien een kost, ook een maatschappelijke. Ook al betaalt de betrokkene de opsporing volledig zelf, de vervolgonderzoeken en eventuele behandelingen worden mee gedragen door de samenleving.
Mede om die redenen heeft Vlaanderen een regelgeving waarbij screening, aangeboden via de zorgsector, niet kan zonder toestemming van de minister. Een Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek adviseert hierbij. Daartegenover staat een zogenaamd ‘gedemedicaliseerd’ aanbod van testen. De nieuwe screeningstest voor recessief erfelijke ziektebeelden waarnaar u verwijst, de Screening Test for Inherited Diseases (STID) van Genetisch Diagnostisch Netwerk (GENDIA), is daar een voorbeeld van.
Bij een dergelijk rechtstreeks aanbod aan de burger, zonder tussenkomst van professionelen, dreigt inderdaad een model te ontstaan waar commerciële belangen spelen en systematisch de afweging wordt gemaakt tussen voor- en nadelen voor individu en de maatschappij. De nadelen zullen, zeker in ons sociaal zekerheidssysteem, inderdaad ook terechtkomen op de schouders van de gemeenschap.
Voor een dergelijk aanbod is er wellicht een markt. En ik ben het met u eens dat we hier als samenleving – dus inclusief het beleid – op moeten anticiperen. Het is essentieel om zowel zorgaanbieders als de burgers maximaal en objectief te informeren. Enerzijds moeten we benadrukken dat voor wie het nodig heeft, gevalideerde en medisch geschikte testen worden aangeboden in de erkende genetische centra en dat die ook worden terugbetaald. Anderzijds moet er informatie beschikbaar zijn over de risico’s en bezorgdheden bij de testen die vrij op de markt worden aangeboden. Op die manier kan de burger de voor- en nadelen met betere kennis van zaken afwegen vooraleer een beslissing te nemen. Die beslissing kan immers een grote impact hebben op latere keuzes in verband met bijvoorbeeld vruchtbaarheid en zwangerschap.
Daarnaast is het noodzakelijk in een goed kader te voorzien waarbinnen testen gebeuren. De centra voor menselijke erfelijkheid zijn gebonden aan regelgeving die de voorwaarden bepaalt voor het aanbieden van genetische testen. Er zijn specifieke procedures voor genetische counseling. Uiteraard is het minder evident om een dergelijke omkadering op te leggen aan bedrijven bij een aanbod van genetische screening buiten de context van de genetische centra. De huidige Belgische regelgeving biedt daarvoor eigenlijk onvoldoende houvast.
Er moet bovendien rekening gehouden worden met de internationale context waarin de bedrijven in kwestie zich situeren. In dit verband kan ik u aanbevelen om het advies hierover van de Hoge Gezondheidsraad eens te lezen. U zult dan merken dat de aanbevelingen aan het beleid zeer sterk appelleren op een Belgische regelgeving in een internationale context. Het is een illusie te denken dat we dit op het Vlaamse of zelfs Belgische niveau sluitend kunnen regelen. Dit is een internationaal gegeven dat op dat vlak moet worden geregeld. Dat staat ook met veel nadruk in dat advies.
Aan de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek hebben wij gevraagd een advies te formuleren over genetische en gedemedicaliseerde testen, in welke mate de Vlaamse regelgeving hierop van toepassing kan zijn, en welke de mogelijke initiatieven zijn om hierop in te spelen. Gezien de complexiteit van het probleem is er nog niet bepaald tegen wanneer dit advies afgerond zal zijn. We hebben aan diegenen die daarvoor bevoegd zijn op Vlaams niveau uitdrukkelijk wel de vraag gesteld.
Even belangrijk lijkt ons het opstarten van een breed maatschappelijk debat. Het staat de consument vrij om in te gaan op een aanbod op de markt, maar er zijn aan die keuze ook consequenties voor het individu en de samenleving en ethische aspecten verbonden. Daarbij moeten uiteraard experten, maar evengoed de burger betrokken worden. Vragen zijn onder andere wie de nadelen van het aanbod zal betalen. Wij denken dan onder meer aan de opgewekte ongerustheid, overdiagnose en -behandeling en de verhoogde druk op het zorgsysteem. Draagt het individu en dus, in ons zorgsysteem, ook de samenleving de kost of zal de aanbieder hierin bijdragen? Hoe verhoudt dat aanbod van testmogelijkheden zich tot het recht om niet te weten? Wat als screening vragen uitlokt waar de diagnostische sector voorlopig geen antwoord op heeft? Hoe wordt de privacy van de betrokkenen bewaakt? Er is geen eenduidig antwoord op al deze vragen. Het advies van de Hoge Gezondheidsraad stelt heel uitdrukkelijk in de zesde aanbeveling dat er bijkomende studies en debat nodig zijn.
U vroeg op welke genetische aandoeningen testen volgens mij op dit moment zinvol zijn. Ik neem aan dat uw vraag in essentie gaat om dragerschapsonderzoek voor autosomaal recessieve aandoeningen. We volgen daar de wetenschappelijke evoluties op, maar het is een heel ingewikkelde discussie. Op dit moment blijven wij onderstrepen dat dergelijk onderzoek alleen zinvol is als een aantal essentiële voorwaarden zijn ingevuld, zoals ter beschikking stellen van goede informatie op maat van de vrager en counseling in de vorm van al dan niet multidisciplinaire begeleiding voorafgaand, tijdens en na de testen. Om die reden pleiten wij ervoor dat genetische screening vandaag alleen binnen de erkende genetische centra zou gebeuren.
Dragerschap voor autosomaal recessieve aandoeningen wordt door de centra voor menselijke erfelijkheid alleen getest na genetische counseling en bij indicatie. Dat is een familiale voorgeschiedenis van een autosomaal recessieve ziekte of een koppel uit een etnische groep die een verhoogd risico heeft op autosomaal recessieve aandoeningen. Indien het om een bloedverwant koppel gaat waar de autosomaal recessieve aandoening niet bekend is, wordt meestal gescreend op autosomaal recessieve ziekten die relatief frequent voorkomen in de betreffende bevolkingsgroep, bij ons bijvoorbeeld mucoviscidose met een incidentie van 1 op 25 en spinale musculaire atrofie met een incidentie van 1 op 35 in de algemene bevolking. De centra menselijke erfelijkheid hebben voor mucoviscidose nationale richtlijnen voor dragerschapsonderzoek uitgewerkt. Ze zijn openbaar en te vinden op de website van de Belgian Society for Human Genetics.
De heer Bertels heeft het woord.
Minister, het staat buiten kijf dat dit een ingewikkelde discussie is, dat we actie moeten ondernemen en dat we een maatschappelijk debat moeten voeren. Er gebeuren nu ‘drama’s’ bij mensen die die testen aangeboden krijgen, gebruiken en daarover verkeerde raad krijgen.
Zoals u zegt, doen de centra menselijke erfelijkheid counseling, voor- en naonderzoeken en geven ze een uitgebreide toelichting. Deze gedemedicaliseerde commerciële draagschapstesten hebben dat niet. We moeten daar preventief in optreden. Het is goed dat u verwijst naar het advies dat er moet komen, maar het moet wel gebeuren. Minister De Block gaat ook op zoek naar een advies, en de ene verwijst een beetje naar de andere om te zien wie er initiatief kan of moet nemen. Ik weet dat we op het snijpunt zitten van de twee bevoegdheidsdomeinen, maar dit belet niet dat we in het kader van ons preventief gezondheidsbeleid actie moeten ondernemen om objectieve informatie ter beschikking te stellen die toegankelijk is voor de wensouders. Zo niet, blijven we het risico lopen dat er verkeerde zaken gebeuren. We moeten niet wachten op internationale regelgeving om op zijn minst zelf objectieve informatie ter beschikking te stellen en mensen te wijzen op de risico’s van zulke propaganda en reclame voor deze maatschappelijk zeer discutabele testen die mensen op een totaal verkeerd been kunnen zetten.
Ik neem aan dat we, voor mijn part samen met het College voor Antropogenetica, die daarover ook een advies formuleerde, en de FOD Volksgezondheid, actie moeten ondernemen en niet moeten wachten op het eerste mediatieke slachtoffer.
De heer Vandeurzen heeft het woord.
Mijnheer Bertels, ik ben het eigenlijk helemaal met u eens. Als er een maatschappelijk debat nodig is, dan is nog niet zozeer de vraag of dit op Belgisch of Vlaams niveau moet gebeuren. Uit het advies van de Hoge Gezondheidsraad blijkt duidelijk dat een en ander op internationaal niveau zal moeten worden geregeld.
Ik heb de mensen ontvangen van een bedrijf uit Amerika, dat ook een stek heeft in Engeland, waar via internet tests kunnen worden besteld. Voor inwoners van België mogen bepaalde zaken niet worden onderzocht, voor inwoners van Nederland dan weer wel. Hier wordt dus heel duidelijk een punt aangehaald dat een fundamentele beleidsuitdaging is, maar dat wellicht op verschillende niveaus moet worden aangepakt. Dit probleem is bij de Vlaamse Gemeenschap aangekaart als gevolg van haar bevoegdheid op het vlak van preventie en screening. De ethische vragen die hierbij rijzen, hebben echter ook repercussies op het vlak van verzekeringspolissen, en alle mogelijke maatschappelijke aspecten die daaraan verbonden kunnen zijn.
Mijn aanvoelen is dat het parlement een goede plaats is als men een dergelijk fenomeen in een breed maatschappelijk debat met alle nuances wil bespreken. Daar komen immers verschillende meningen aan bod. We hebben een aantal adviserende instanties en we zullen voor onze werkgroep Bevolkingsonderzoek ook een advies krijgen. Ik ben mij echter wel goed bewust van het feit dat dit geen onderwerp is om een kleine conceptnota over te maken of te regelen via een klein decreet. Er is een debat nodig om de zaken op scherp te stellen en te bespreken.
Ik wil mij daar helemaal niet achter verstoppen. Zoals gezegd, zullen we nagaan wat onze eigen adviesorganen daarover zeggen en wat we op ons niveau kunnen doen. Op dit ogenblik hebben we centra, die we in de focus proberen te houden omdat ze in goede, verantwoorde omstandigheden goed werk leveren. Nog niet zo lang geleden hebben we het vijftigjarig bestaan gevierd van het Leuvense centrum, dat met grote zin voor verantwoordelijkheid en bewustzijn voor de maatschappelijke consequenties met dergelijke zaken omgaat. Daar worden ook de randvoorwaarden van counseling goed ingevuld.
Wij blijven dus inzetten op dat spoor. We hebben onlangs nog een campagne gevoerd rond wat de hielprik wordt genoemd. Ook daar werd mij de vraag gesteld of die informatie ook niet via een DNA-onderzoek verkregen kan worden. Wij maken binnen een afwegingskader bepaalde keuzes om bepaalde zaken te doen en niet te doen, en op dit ogenblik zijn we niet van plan om een aantal dingen te doen buiten de zorgvuldigheid die aangewezen is. Ik realiseer mij zeer goed dat dit antwoord alles en niets zegt. Als we een spoor hebben en we willen een debat openen, moeten we een aanleiding krijgen voor een maatschappelijk debat. Wij zullen nagaan of het advies van onze werkgroep Bevolkingsonderzoek ons daarvoor een aanleiding kan geven.
De heer Bertels heeft het woord.
We zijn het erover eens dat er een maatschappelijke discussie moet komen en dat er hierover ethische vragen bestaan. Ik ben het er persoonlijk ook mee eens dat het spoor van de centra voor menselijke erfelijkheid verder bewandeld moet worden. Ik denk echter dat de overheid iets actiever moet waarschuwen voor de – in mijn ogen kwalijke – neveneffecten van dergelijke gemedicaliseerde commerciële dragerschapstests, zonder te wachten op adviezen.
Mevrouw Croo heeft het woord.
In 2007 gaf het KCE al aan dat er een betere samenwerking moet zijn van centra, zowel op nationaal als op Europees niveau, om het klinisch nut en de kostenefficiëntie van die tests grondig te bekijken. We gaan er ook van uit dat de commerciële spelers aan dezelfde spelregels moeten voldoen. Zoals u een paar weken geleden in een antwoord op mijn vraag al aangaf op de reactie van de heer Persyn, is dit toch wel een belangrijk debat in het kader van de organisatie van de zorg. We zijn dus benieuwd hoever we hiermee staan.
Een meer algemene studie over de organisatie en de toegankelijkheid van de prenatale zorg was ook gepland voor 2016. Wat is de timing van die studie en is het luik van de genetische tests daarin ook al opgenomen?
Minister Vandeurzen heeft het woord.
Ik denk dat u verwijst naar de organisatie van de conferentie rond jonge kinderen. Die conferentie is gepland voor het najaar 2016. Die trajecten – het prenatale en de opvolging – zullen daar inderdaad aan bod komen. Die conferentie wordt nu samen met alle beroepsgroepen voorbereid.
De vraag om uitleg is afgehandeld.