Verslag vergadering Commissie voor Welzijn, Volksgezondheid en Gezin
Verslag
De heer Bertels heeft het woord.
Voorzitter, minister, mijn vraag gaat over een ‘hot topic’ met betrekking tot de private residentiële ouderenzorg. Begin maart is er een studie verschenen van professor Pacolet. Begin maart raakte bekend dat er in de sector van de private residentiële ouderenzorg mogelijk nieuwe fusies of overnames op til staan. Investeren in de woonzorg, en zeker in de residentiële woonzorg, blijkt in de ons omringende landen, met Duitsland als groot voorbeeld, een steeds grotere big business en de verwachting is dat dit ook in ons land zal voorkomen.
Het gaat om een dubbel fenomeen. Het aandeel private rusthuizen zal stijgen en steeds meer private rusthuizen zullen in de handen van enkele grote consortia komen. Het is begonnen met de kleine commerciële spelers die actief zijn in de ouderenzorgsector en zij hebben daar zeker een plaats. Maar, als ze bepaalde regels in acht nemen, zijn ze overgenomen door grotere spelers en worden nu overgenomen door grotere internationale giganten, van wie er sommige letterlijk in hun statement hebben staan dat zij enkel kopen om winst te kunnen maken en om later met winst te kunnen verkopen, als het ware deels op de kap van de zorg voor de zorgbehoevende. De vrees van experten is dan ook dat dit marktverstorend dreigt te werken en dat sommige van die commerciële consortia zich enkel zullen richten op het midden- en hogere segment van de markt terwijl wij in Vlaanderen er toch allemaal van uitgaan dat iedereen betaalbare en kwaliteitsvolle zorg moet kunnen krijgen. Verder blijven bij onze fractie specifiek de vrees en de bezorgdheid over excessief winststreven in de zorgsector meespelen. Pure commercialisering van de rusthuissector is voor ons een pas te ver. Zorg mag geen puur winstproduct zijn. Naar aanleiding van deze berichtgeving heb ik dan ook volgende vragen.
Minister, hebt u als bevoegd minister reeds weet van mogelijke fusies of overnames die in de Vlaamse zorgsector zouden plaatshebben? Daaraan is een discussie gekoppeld die we al een aantal keer gevoerd hebben: hebt u een zicht op eventuele financiële stromen die gepaard gaan met een dergelijke overname door een holding of nieuwe grotere commerciële spelers?
Mijn volgende vraag is een beleidsvraag. Beaamt u dat een te groot marktaandeel van één speler in de sector verstorend kan werken, zoals is geuit door verschillende experten inzake de ouderenzorg?
Klopt de voor mij een beetje verrassende berichtgeving dat er vanuit de Vlaamse bevoegdheden niets tot weinig ondernomen kan worden om een te groot overwicht van één speler in de residentiële ouderenzorg te voorkomen? Als die berichtgeving niet zou kloppen, welke mogelijkheden ziet u dan om dat te verhinderen?
Minister Vandeurzen heeft het woord.
In het landschap van de woonzorgcentra heeft zich de afgelopen jaren een stevige trend richting schaalvergroting gemanifesteerd. Heel wat woonzorgcentra hebben de krachten gebundeld binnen diverse vormen van samenwerking of in een fusie. Ook internationale, beursgenoteerde commerciële zorgactoren hebben hun intrede in deze markt gedaan. Binnen de lokale besturen stellen we een trend tot het verzelfstandigen van de woonzorgcentra vast, al of niet in combinatie met thuiszorg, via de oprichting van publiekrechtelijke of privaatrechtelijke verenigingen, namelijk zorgbedrijven. Zowel bij de publieke, als socialprofitwoonzorgcentra hebben zich de afgelopen jaren verregaande samenwerkingsverbanden, overnames en fusies voorgedaan.
Alleenstaande autonome woonzorgcentra worden in toenemende mate geconfronteerd met de administratieve en juridische complexiteit op vlak van beheer van een woonzorgcentrum. Vaak missen zij expertise en middelen op vlak van infrastructuurwerken en technieken, gespecialiseerde zorg- en ondersteuning, ICT, financieel management enzovoort. Van de andere kant zijn deze woonzorgcentra vaak goed geïntegreerd in de lokale gemeenschap en beschikken ze over allerlei samenwerkingsverbanden. Zij kunnen goed inspelen op de specifieke lokale behoeften. Zij zijn op hun manier kwetsbaar en hebben tegelijkertijd ook een sterke lokale inbedding en gedragenheid.
Woonzorgcentra ingebed in grotere groeperingen of samenwerkingsverbanden van zorg creëren schaalvoordelen door het bundelen van krachten, wat hun de mogelijkheid biedt om meer inhoudelijke expertise in te kopen, alsook stevig in te zetten op kostenefficiëntie. Zij kunnen een beroep doen op betaalde professionele bestuurders. We stellen ook vast dat de grootschalige structuren, die vaak verbonden zijn met deze groeperingen, aan complexiteit toenemen en niet altijd even transparant zijn. Er zijn bijvoorbeeld initiatiefnemers die in de exploitatie van het woonzorgcentrum het juridisch statuut van een vereniging zonder winstoogmerk aannemen, maar in de onderliggende structuren een aantoonbaar commercieel, winstgevend oogmerk hebben. Een voorbeeld hiervan is Senior Living Group, die woonzorgcentra uitbaat zowel binnen de rechtsvorm van een vzw als van een nv. Senior Living Group is de Belgische tak van het Franse Korian, de grootste beursgenoteerde rusthuisuitbater in Europa.
Bij verzelfstandiging van openbare woonzorgcentra dient eveneens de bestuurlijke en financiële transparantie gevrijwaard te blijven. Voor ons is dat uiteraard een belangrijk thema.
Er wordt vastgesteld dat bij een grotere marktwerking, dus een grotere verscheidenheid aan initiatiefnemers en consolidatie van woonzorgcentra in grote groepen, en de creatie van het level playing field, de overheid moet toezien op de transparantie met betrekking tot de inzet van de publieke middelen en de duurzaamheid van het zorgaanbod en dit zo veel mogelijk via de bestaande kanalen. Deugdelijk bestuur en financiële transparantie voor alle initiatiefnemers zijn essentieel om continuïteit en kwaliteit van het wonen, zorg en ondersteuning te kunnen waarborgen, ook op langere termijn.
De invulling van het deugdelijk bestuur kan aangepast zijn naargelang van de grootte en rekening houdend met de specifieke eigenschappen van het juridisch statuut van het woonzorgcentrum, maar de transparantie voor de Vlaamse overheid is essentieel. In dit kader verwijs ik u ook naar de aanbevelingen deugdelijk bestuur in welzijns- en zorgorganisaties voor profit- en socialprofitorganisaties van het Departement Welzijn, Volksgezondheid en Gezin die met de stakeholders werden ontwikkeld en bekendgemaakt in 2016.
Het klopt inderdaad dat de commerciële spelers de afgelopen jaren hun aandeel op de markt van de woonzorgcentra hebben vergroot: daar waar in 2013 ze een marktaandeel hadden van 18,5 procent is dit begin 2018 25,6 procent. Ik heb het over cijfers inclusief de woonzorgcentra die onder een vzw-statuut opereren. Voor de publieke sector en de vzw’s social profit samen daalde het marktaandeel hierdoor van 81,5 naar 74,4 procent. Die cijfers zijn afkomstig van socioloog Jan Hertogen, die deze bewegingen jaarlijks onderzoekt en opvolgt. Deze cijfers zijn uiteraard indicatief, gelet op een continu bewegend landschap. Het is bekend dat in de andere gemeenschappen deze verhoudingen anders liggen: 49 procent commercieel, 28 procent publiek en 24 procent non-profit. Die cijfers komen uit documentatie van de Franse Gemeenschap.
De toename van de vergroting van het aandeel van de commerciële organisaties kan onder andere worden gekaderd in de erkenningskalender, waar alleen al in de periode 2015 tot 2018 8413 woongelegenheden in de woonzorgcentra zijn erkend en waarop de not-for-profitorganisaties hebben ingespeeld.
In Vlaanderen wordt de ouderen- en thuiszorg vormgegeven door middel van marktwerking, met voldoende mededinging in het mechanisme van vraag en aanbod. Initiatiefnemers met diverse juridische rechtsvormen hebben steeds de toegang gekregen om woonzorgcentra uit te baten. De markt van welzijn en zorg is natuurlijk geen klassieke, vrije markt. Enerzijds is de gezondheid van een persoon aan onzekerheid onderhevig, en de vraag naar zorg gebeurt dus vaak niet op basis van eigen keuze, maar op basis van een soms onverwachte nood. Bovendien is er informatieasymmetrie: zowel de concrete invulling van de behoefte aan, als de kwaliteit van zorg is vaak slechts gedeeltelijk beoordeelbaar door de eindgebruiker, de vraagzijde van de markt.
In die zin kunnen we niet spreken van een volledig vrije zorgmarkt. Het gaat daarom veeleer om een gereguleerde markt, waar programmatie in functie van budgettaire beheersing, vergunningen, erkenningen en subsidies, de kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van het zorg- en ondersteuningsaanbod vrijwaren. Die toegankelijkheid vereist ook solidariteit, en dus een gedeeltelijke publieke financiering.
Corrigerende maatregelen moeten worden ondernomen, wanneer zou blijken dat het gebrek aan meerwaardegedreven marktwerking de efficiëntie, toegankelijkheid en/of de kwaliteit van de zorg en ondersteuning in gevaar dreigt te brengen. Dat zou bijvoorbeeld kunnen in geval van een monopolievorming.
De strategische adviesraad Welzijn, Volksgezondheid en Gezin schreef in zijn advies van 2012 ‘Aanbevelingen bij het debat over marktwerking en commercialisering in de woonzorg’: “Het zorgveld veronderstelt een diversiteit aan aanbieders voor de volledige doelgroep. Deze diversiteit moet behouden blijven. Schaaloptimalisaties, integraties, fusies en samenwerkingsverbanden kunnen uiteraard leiden tot schaalvoordelen en positieve effecten hebben op de prijs, de efficiëntie of de kwaliteit. Toch moeten deze bewegingen in het oog gehouden worden. Een gezonde mededinging betekent het verbod op buitensporige concentratie van marktmacht.”
En nog: “Monopolies, kartels en varianten ervan kunnen leiden tot problematische situaties waarbij de rechten en belangen van andere zorgaanbieders maar ook van de zorgbehoevenden met de voeten worden getreden. Denken we maar aan negatieve gevolgen van marktmacht zoals beperkte keuzevrijheid, onvoldoende aanbod voor kwetsbare groepen, te hoge prijzen, slechtere kwaliteit, en zo meer. Prijzen zijn dan bijvoorbeeld niet meer marktconform. Toezicht houden op de marktmechanismen veronderstelt een performante overheid.”
Zoals bekend bestaan er strenge regels om de mededinging te beschermen. Concentraties van ondernemingen kunnen talloze doeleinden hebben die de consument en de economie ten goede komen. Door hun activiteiten te combineren kunnen ondernemingen bijvoorbeeld nieuwe producten of diensten ontwikkelen of hun productie- of distributiekosten beperken, wat de werking van de markt kan verbeteren en in het voordeel is van de consument.
Bepaalde concentraties kunnen echter de werking van de markt evenwel schaden, meer bepaald door een dominante speler te creëren of te versterken. In dergelijke gevallen kunnen deze concentraties leiden tot hogere prijzen, minder keuze of minder innovatie. Daarom moet elke concentratie van een zekere omvang in termen van omzet vooraf worden goedgekeurd door de Belgische Mededingingsautoriteit (BMA), of in sommige gevallen door de Europese Commissie.
Een concentratie in de betekenis van het Wetboek van economisch recht slaat op een transactie die leidt tot een duurzame wijziging in de zeggenschap van een onderneming, met andere woorden de mogelijkheid om een beslissende invloed uit te oefenen op de activiteit van de onderneming. Er is onder meer sprake van een concentratie wanneer twee onafhankelijke ondernemingen besluiten te fuseren, wanneer een onderneming of een persoon die de controle heeft over een onderneming, een andere onderneming of een deel van de activiteiten van de onderneming verwerft, of wanneer twee ondernemingen op een duurzame manier een gemeenschappelijke onderneming oprichten. Enkel concentraties met een bepaalde omzetdrempel moeten aan de Belgische Mededingingsautoriteit worden aangemeld. De ondernemingen mogen de concentratie dan niet tot uitvoering brengen alvorens de BMA haar beslissing betreffende de toelaatbaarheid van de concentratie heeft genomen.
Het Mededingingscollege verklaart toelaatbaar: concentraties die een daadwerkelijke mededinging niet op een significante wijze belemmeren, onder andere door een machtspositie te creëren of te versterken, en concentraties waarbij de betrokken ondernemingen samen minder dan 25 procent controleren van welke voor de transactie relevante markt ook.
Het Mededingingscollege kan steeds een van de volgende beslissingen nemen: de concentratie is toelaatbaar zonder voorwaarden, de concentratie is toelaatbaar, maar onder voorwaarden of met verplichtingen die waarborgen dat de betrokken ondernemingen de voorgestelde verbintenissen naleven, of de concentratie is niet toelaatbaar.
Met andere woorden, we beschikken over een regelgevend kader waar wordt toegekeken op grote fusiebewegingen die een verstorend effect kunnen hebben op een goede marktwerking.
Overigens kan ik u bevestigen dat de commerciële spelers die gedurende deze legislatuur zijn overgegaan tot een fusie of overname, mijn kabinet en het agentschap Zorg en Gezondheid steeds correct hebben geïnformeerd zodra ze in de juridische mogelijkheid hiertoe waren.
Vlaanderen dient inzake de concentratieproblematiek dus geen specifiek regelgevend kader te ontwikkelen. Wat we wel kunnen doen, is een juridisch kader creëren waarbinnen we de woonzorgcentra kunnen verplichten tot een financiële transparantie en bestuurlijke weerbaarheid.
In de conceptnota ‘Residentiële ouderenzorg: een échte thuis voor kwetsbare personen. Een stevige uitdaging voor de samenleving én zorgaanbieders’, die ondertussen is geadviseerd door de Ouderenraad, de strategische adviesraad (SAR) en de Sociaal-Economische Raad van Vlaanderen (SERV), kunt u lezen dat we met de sector, gelet op de evoluties ter zake, een aantal bijkomende garanties willen afspreken en maatregelen willen nemen op het vlak van beheer van de woonzorgcentra en ook andere erkende zorg- en welzijnsvoorzieningen.
In die nota worden verschillende thema's geformuleerd op het vlak van de financiële soliditeit en risicobeheersing van een voorziening, alsook de bedrijfscontinuïteit, de kwaliteit en de integriteit van aandeelhouderschap/bestuurders/begunstigden en leiding, de transparantie met betrekking tot groepsstructuren en relaties tussen entiteiten van een groep of met dienstverleners, het aantoonbaar maken dat cliënten en/of mantelzorgers minstens worden geïnformeerd over beleidsbeslissingen die hun aanbelangen en, waar mogelijk en relevant, ook hierbij worden betrokken. Ik heb het dan over de rol van de bewoners- en/of familieraad.
In de nota kunt u lezen dat dit concreet betekent dat in overleg met de sector een regelgevend kader wordt betracht dat voorziet in garanties en maatregelen op het vlak van beheer en financiële weerbaarheid van de woonzorgvoorzieningen, waartoe het woonzorgcentrum behoort. De soort en het aantal maatregelen opgelegd in dit kader zullen afhankelijk zijn van de grootte van de voorziening en met respect voor de diversiteit in juridische organisatiestatuten en hieraan gekoppelde wettelijke kader. Dit overleg heeft overigens de afgelopen weken plaatsgehad.
We beogen het Woonzorgdecreet van 2009 te actualiseren. De basisprincipes willen we daarin mee opnemen.
De heer Bertels heeft het woord.
Minister, dank u wel voor uw antwoord. Eerst even twee vaststellingen over waar ik het met u eens ben.
Samenwerking of schaalvergroting kan positieve effecten hebben. Dat kan gebeuren in de non-profitsector of de social profitsector, het kan gebeuren in de openbare sector, het kan gebeuren in de commerciële sector. Schaalvergroting is niet per definitie iets negatiefs, maar we moeten er wel over waken dat een aantal waarden of regels gerespecteerd blijven.
U zegt dat er inzet is van publieke middelen. Ik ben het volmondig met u eens dat we moeten streven naar transparantie met betrekking tot de outcome van de zorg en de financiële stromen. Deugdelijk bestuur moet georganiseerd worden, zoals dat ook al in 2016 naar voren werd gebracht. We moeten ervoor zorgen dat de inzet van publieke middelen correct verloopt en we moeten daar een aantal zaken voor doen.
De commerciële investeringsfondsen leggen zich meer toe op de vergrijzing die we in Europa kennen en op de zorgsector in het algemeen. Zij zeggen dat dat een investeringssector is waar ze op moeten inzetten, om ervoor te zorgen dat ze hun investeringen rendabel kunnen maken, en investeringen doen in seniorenvastgoed om winst te maken. Daar hebt u erop gewezen dat het ook belangrijk is dat er een binding met Vlaanderen bestaat. Ik ben het daarmee eens, maar bij die investeringsfondsen, en zeker die grote groepen, is die er niet meer.
Ik denk dat het niet voldoende is – en u geeft dat zelf impliciet aan, als u verwijst naar de conceptnota en het bijkomende regelgevende kader dat moet worden uitgewerkt in het kader van het nieuwe Woonzorgdecreet – dat we nu alleen verwijzen naar de regelgeving met betrekking tot de mededingingsautoriteiten of naar de regelgeving met betrekking tot de Europese Commissie. In mijn ogen moeten we hier veel verder gaan dan alleen kijken, op basis van de regels van de mededinging, of er marktverstorende werking is. De ouderenzorg is niet alleen een klassieke vrije markt, zoals u zelf ook gezegd hebt.
Los van de activiteiten die u met de sector aan het ontplooien bent inzake het nieuwe Woonzorgdecreet, waar we een regelgevend sociaal kader, los van het marktkader, moeten uitwerken, is de vraag of u nog een bijkomende strategie hebt om te vermijden dat ‘rusthuisraiders’ – dat is een woord dat letterlijk in de krant gebruikt werd – onze Vlaamse woonzorgcentra overnemen, buiten de aanpassingen die u gaat voorstellen op basis van de conceptnota, zoals u hem hebt ingediend.
Minister Vandeurzen heeft het woord.
Ik weet niet goed wat u daarmee bedoelt. Als ik verwijs naar wat in de regering is goedgekeurd, met name wat rond financiële transparantie en financiële weerbaarheid als opties zijn gekozen, dan lijkt me dat toch al een heel belangrijke stap die kan worden gezet.
U hebt gevraagd of het te grote marktaandeel van één speler verstorend kan werken. Ik heb gezegd dat dat zeker kan, maar bovendien heb ik u erop gewezen dat er wel degelijk een instantie bestaat die dat in België bewaakt. Die heeft precies die opdracht, om te zien dat die machtsconcentratie niet tot dit soort situaties kan leiden. Ik betwijfel of we daar het juridische instrumentarium voor zouden kunnen vinden, maar ik zie gewoon de realiteit, namelijk dat er wel degelijk een instantie is die daarop toeziet.
Ik heb ook vastgesteld dat diegenen die een overname wilden doen, als zij onder het toepassingsgebied van de mededingingsautoriteit vielen, dat ook consequent gemeld hebben en dat daar ook onderzoek rond gedaan is.
De heer Bertels heeft het woord.
Bedankt, minister. De belangrijkste vaststelling, die we hier allemaal maken, is dat onze residentiële ouderenzorg geen klassieke vrije markt is. We moeten vanuit Vlaanderen blijven ijveren voor een gereguleerde markt, die ervoor zorgt dat iedereen de zorg kan krijgen die hij nodig heeft, en mogen niet afstevenen op pure economische marktwerking. Daarom was mijn opmerking ook dat de mededingingsautoriteiten dat nu te eng bekijken, als pure economische marktwerking.
Ik ben blij dat u, in navolging van de strategische adviesraad, zegt dat we in Vlaanderen een diversiteit aan aanbieders moeten blijven hebben. Het aandeel van de commerciële rusthuizen daarin is gestegen, wat an sich geen probleem is, maar we moeten er wel voor zorgen dat die diversiteit kan blijven bestaan. Dat betekent ook, minister, dat we ervoor moeten zorgen dat de bijkomende bedden niet alleen uitgebaat zullen worden door commerciële spelers. Ook de non-profitorganisaties en de openbare actoren moeten kunnen blijven investeren in bijkomende bedden. We moeten vanuit Vlaanderen de mogelijkheden bieden, zodat die andere actoren kunnen blijven bestaan en hun aandeel kunnen blijven verdedigen, want de diversiteit aan aanbieders in ons Vlaamse residentiële zorglandschap is een rijkdom en die moeten we koesteren, ook wat de openbare sector betreft.
Ik vind die diversiteit belangrijk, maar daarvoor moet natuurlijk niet alleen naar de overheid gekeken worden, maar ook naar de initiatiefnemers. Als degenen die initiatief kunnen nemen, dat ook nemen en zich daarvoor organiseren en zich ook professionaliseren, als dat nodig zou zijn om dat te kunnen blijven doen, dan zal die diversiteit natuurlijk ook bewaakt blijven.
Ik veronderstel niet dat ik u heb horen zeggen dat we nu plots tegen iedereen die over een voorafgaande vergunning beschikt, moeten gaan zeggen dat wij die zonder enige waarde beschouwen. Als dat uw suggestie is, dat we moeten sturen wie nog erkende bedden mag hebben, dan zegt u eigenlijk dat we aan iedereen die houder is van een voorafgaande vergunning, moeten zeggen dat die eigenlijk geen betekenis meer heeft. Als u dat hebt gezegd, dan zou u dat misschien beter eens hardop verduidelijken, omdat ik denk dat een aantal mensen u dan niet echt kunnen volgen.
U weet heel goed dat ik dat niet heb gezegd, minister. U hebt verwezen naar de erkenningskalender. Ik heb niet verwezen naar de voorafgaande vergunningen die al toegekend zijn. Er komt nog een erkenningskalender na de jaren zoals we die nu hebben.
Collega Bertels, we hebben een hele tijd geleden komaf gemaakt met het steeds opnieuw uitbreiden van het aantal voorafgaande vergunningen, omdat er zoveel in omloop waren. We zitten nu in een fase dat we houders van voorafgaande vergunningen, die al toegekend zijn, zoveel jaren geleden, in een kalender brengen om die bestaande voorafgaande vergunningen om te zetten in erkenningen. Als de suggestie is om op dat mechanisme in te grijpen, dan moeten we zeggen dat voorafgaande vergunningen niet meer leiden tot een erkenning. Dat is een mechaniek waarin we nu niet zitten, integendeel. We proberen correct te zijn en respect op te brengen voor het rechtmatige verwachtingspatroon van houders van voorafgaande vergunningen.
Dat heb ik ook helemaal niet betwist, maar er zullen nog bedden bij moeten worden gecreëerd, gelet op de toenemende vergrijzing, buiten de voorafgaande vergunningen die nu zijn toegekend tot over enkele jaren.
De vraag om uitleg is afgehandeld.